Лимфогранулематоз симптомы у взрослых и детей. Рак или нет? Лечение, анализ крови и прогноз

• 22 Июня, 2018
• Онкология
• Катя Ткач

В последнее время участились заболевания, связанные с онкологией, которые приносят людям множество неудобств и болезненных ощущений. Некоторые из них неизлечимы и смертельны, другие поддаются лечебной корректировке и практически не опасны для жизни и здоровья.

Ко второму типу недугов относится лимфогранулематоз, эффективное лечение которого было открыто еще в 1970-е годы. Что происходит в организме человека в процессе этого заболевания? Каковы симптомы лимфогранулематоза и показатели анализа крови у взрослых? Каковы методы борьбы с заболеванием? Эти вопросы освещены в статье.

Лимфогранулематоз — что это такое? Клиника и лечение

Лимфогранулематоз (второе название лимфома Ходжкина) – относится к ряду онкологических болезней и характеризуется как заболевание лимфатической системы, в процессе которого в лимфатической ткани можно выявить клетки Березовского-Штернберга-Рида (ученые, открывшие данную болезнь).

Диагностируется заболевание у детей и у взрослых. В большей степени выявляется лимфогранулематоз у детей подросткового возраста, а также встречается у взрослых людей в возрасте 20, 50 лет.

Итоги и прогноз

Прогноз при болезни Ходжкина зависит от своевременной диагностики, стадийности опухолевого процесса, характера течения болезни, и наличия осложнений. После химиотерапии и радиотерапии в процентном эквиваленте выживаемость пациентов в течение пяти лет составляет:

• 90% – при локальной и региональной стадии болезни;
• 80% – при генерализованнной без интоксикации продуктами распада опухоли;
• 60% – при генерализованнной с присутствием интоксикации;
• 45% – при диссеминированной стадии.

Лимфогранулематоз – это злокачественная патология лимфатической ткани, способная метастазировать практически по всему организму. В общеклиническом и биохимическом анализе определяются признаки заболевания, но данные результаты не являются основанием для постановки окончательного диагноза. Диагностировать болезнь Ходжкина можно только посредством расширенного обследования пациента.

Причины

До недавнего прошлого лимфогранулематоз рассматривался как заболевание инфекционного происхождения. Считалось, что его возбудителем может быть палочка туберкулеза. Реже эта роль предписывалась стрептококку, кишечной палочке, бледной спирохете и дифтерийной бацилле. Также выдвигались предположения о вирусной этиологии лимфогранулематоза, но это тоже не подтвердилось.

На данный момент установлено, что опухолевое новообразование (гематосаркомы и лейкозы) считается определённой патологией кроветворной системы, а злокачественные клетки Березовского – Штернберга являются причиной развития лимфогранулематоза.

Также не до конца выяснены определённые факторы жизни, которые могут способствовать возникновению заболевания. К ним можно отнести образ жизни, вредные привычки, характер питания и профессиональные вредности. Некоторые исследования приводят данные о возможном риске возникновения лимфогранулематоза у лиц, которые переболели инфекционным мононуклеозом или кожными болезнями, работающих на швейном или деревообрабатывающем производстве, в сельском хозяйстве, а также среди химиков и врачей.

Зарегистрированы случаи лимфогранулематоза среди нескольких членов в одной семье или в одном коллективе. Это даёт предположение, о существовании роли слабовирулентной инфекции вирусной этиологии и генетического предрасположения организма, однако, окончательных доказательств этому ещё нет. Таким образом, определённые и точные причины возникновения лимфогранулематоза пока не найдены.

Общий анализ крови

При проведении общего клинического анализа чаще всего используется капиллярная кровь (из пальца). В ходе исследования определяются следующие отклонения основных показателей крови у взрослых при болезни Ходжкина (относительно референсных значений)

Изменения в анализе крови трактуется, как сдвиг лейкоцитарной формулы:

• Эозинофилия. Обусловлена мобилизацией эозинофилов, как основных нейтрализаторов чужеродных клеток (при ЛГМ – онкологических).
• Абсолютный моноцитоз. Всплеск моноцитов объясняется стремлением организма избавиться от возникшей гранулемы.
• Тромбоцитопения. Злокачественные клетки вытесняют кроветворную ткань, из-за чего погибают тромбоциты, ответственные за свертываемость крови.
• Базофилия. Рост базофилов вызван их способностью поддерживать воспалительные и онкологические процессы в организме.

Общее количество лейкоцитов (более 4,0 х 10 9 /л) фиксируется уже в исходной стадии развития болезни. Снижение гемоглобина в крови, уменьшение числа эритроцитов (гемолитическая анемия, иначе малокровие) является характерным признаком онкогематологических заболеваний. При проведении лечения лимфогранулематоза, анемия может развиваться на фоне применяемой химиотерапии.

Измерение гематокрита (доли клеточных элементов в общем объеме крови) и цветового показателя, при лимфогранулематозе не играет существенной роли. Данные значения оцениваются для диагностики осложнений, сопутствующих болезни Ходжкина.

Патологическая анатомия

Обнаружение гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга и их одноядерных предшественников, клеток Ходжкина, в биоптате есть обязательный критерий диагноза лимфогранулематоза. По мнению многих авторов, только эти клетки являются опухолевыми.

Все остальные клетки и фиброз есть отражение иммунной реакции организма на опухолевый рост. Главными клетками лимфогранулематозной ткани, как правило, будут мелкие, зрелые Т-лимфоциты фенотипа CD2, CD3, CD4 > CD8, CD5 с различным количеством В-лимфоцитов. В той или иной степени присутствуют гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки и фиброз.

Соответственно различают 4 основных гистологических типа:

1. Вариант с нодулярным склерозом — наиболее частая форма, 40—50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфатических узлах средостения и имеет хороший прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы». Имеет две главные черты: клетки Рид — Березовского — Штернберга и лакунарные клетки. Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая.
2. Лимфогистиоцитарный вариант — примерно 15 % случаев лимфомы Ходжкина. Чаще болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид — Березовского — Штернберга редки. Вариант низкой злокачественности.
3. Вариант с подавлением лимфоидной ткани — самый редкий, меньше 5 % случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в биоптате, преобладают клетки Рид — Березовского — Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание.
4. Смешанноклеточный вариант — примерно 30 % случаев лимфомы Ходжкина. Наиболее частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых людей. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II—III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к генерализации процесса. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом со множеством клеток Рид — Березовского — Штернберга, лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, фибробластов.

Частота возникновения заболевания — примерно 1/25 000 человек/год, что составляет около 1 % от показателя для всех злокачественных новообразований в мире и примерно 30 % всех злокачественных лимфом.

Лейкоциты. Что это?

Самое первое, что должно заинтересовать в результатах анализа крови на лимфогранулематоз, это показатели лейкоцитов.

Лейкоциты – это группа разнообразных по форме и функциям клеток крови, основной сферой деятельности которых является защита организма и укрепление иммунитета. Эти белые кровяные тельца выполняют жизненно важную функцию и в отношении раковых заболеваний. Они способны проникать в межклеточное пространство, чтобы поглощать и переваривать чужеродные частицы, в том числе опухолевые клетки.

Среди других показателей анализа крови на лимфогранулематоз (симптомы которого описывались выше) различают коэффициенты базофилов, нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов. Это различные виды лейкоцитов, разные по структуре и функциям. Поговорим о них подробнее.

Базофилы наделены способностью миграции из крови в ткани. В процессе разрушения клеток они выделяют в окружающие ткани необходимые вещества, тем самым участвуя в развитии воспалительных и аллергических реакций организма.

Нейтрофилы поглощают и разрушают инородные тела, а также вырабатывают антибактериальные частицы и вещества, купирующие интоксикацию.

Эозинофилы проникают в очаг воспаления и вырабатывают специальные антитела для полнейшего уничтожения чужеродных клеток (раковых, токсичных или паразитарных).

Лимфоциты руководят защитной деятельностью всех лейкоцитов, а также вырабатывают необходимые антитела, чтобы при повторном заражении оказать инородным телам двойной отпор.

Моноциты способны ликвидировать не только чужеродные частицы, но и собственные лейкоциты, которые погибли в процессе воспаления. Если инородное тело уничтожить не удается, моноциты окружают его, тем самым препятствуя распространению вредоносного процесса.

Какова норма наличия лейкоцитов в крови и какие показатели помогут определить заболевание? Узнаем об этом далее.

Симптомы

Первыми симптомами, которые замечает человек, являются увеличенные лимфоузлы. Начало заболевания характеризуется возникновением увеличенных плотных образований под кожей. Они безболезненны на ощупь и могут изредка уменьшаться в размерах, но впоследствии снова увеличиваться. Значительное увеличение и болезненность в области лимфоузлов отмечается после употребление алкоголя.

В некоторых случаях возможно увеличение нескольких групп регионарных лимфоузлов:

• Шейные и надключичные – 60-80% случаев;
• Лимфоузлы средостения – 50%.

Наряду с локальными симптомами пациента серьезно беспокоят общие проявления (симптомы группы B):

• Обильное потоотделение в ночное время (см. причины повышенной потливости у женщин и мужчин);
• Бесконтрольная потеря веса (более 10% массы тела в течение 6 месяцев);
• Лихорадка, сохраняющаяся более одной недели.

Клиника «B» характеризуют более тяжелое течение заболевания и позволяют определить необходимость назначения интенсивной терапии.

Среди других симптомов, характерных для лимфогранулематоза, выделяют:

• Кожный зуд;
• Асцит;
• Слабость, упадок сил, ухудшение аппетита;
• Боли в костях;
• Кашель, боль в груди, затрудненное дыхание;
• Боль в животе, расстройство пищеварения.

В ряде случаев единственным симптомом лимфогранулематоза в течение длительного времени является только постоянное чувство усталости.

Проблемы с дыханием возникают при увеличении внутригрудных лимфатических узлов. По мере роста узлов они постепенно сдавливают трахею и вызывают постоянный кашель и другие нарушения дыхания. Данные симптомы усиливаются в лежачем положении. В ряде случаев пациенты отмечают болезненность за грудиной.

Как распознать заболевания в хронической форме?

Симптомы лимфомы Ходжкина

При хроническом течении лимфомы Ходжкина симптомы развиваются медленно и незаметно. Болезнь Ходжкина можно распознать по следующим признакам:

1. Увеличение в размере одного лимфоузла (пахового, шейного, подчелюстного). Увеличение небольшое, сам лимфоузел маленький, плотный и не вызывает болезненных ощущений. Спустя некоторое время он может полностью исчезнуть и возникать вновь.
2. Опухолевые клетки лимфомы Ходжкина сосредотачиваются в лимфоузлах, расположенных рядом. В результате они тоже увеличиваются и напоминают мешки с картошкой.
3. Усталость, плохой сон и аппетит.
4. Головные боли.
5. Подъём температуры тела.

Процесс хронического течения лимфомы Ходжкина может происходить абсолютно не заметно. При этом общее состояние пациента совершенно не нарушается, и он может выполнять все обычные свои дела.

Стадии заболевания лимфогранулематозом

Клинические проявления гранулематоза нарастают постепенно и проходят в 4 стадии (в зависимости от распространенности процесса и выраженности симптомов).

1 стадия — опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.

2 стадия — поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).

3 стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.

• Стадия III(1) — опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.
• Стадия III(2) — поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.

4 стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Для уточнения расположения используют буквы E, S и X, значение их приведено ниже. Каждая стадия подразделяется на категорию А и В соответственно приведённому ниже.

Буква А — отсутствие симптомов заболевания у пациента

Буква В — наличие одного или более из следующего:

• необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев,
• необъяснимая лихорадка (t > 38 °C),
• проливные поты.

Буква Е — опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с поражёнными группами крупных лимфатических узлов.

Буква S — поражение селезёнки.

Буква X — объёмное образование большого размера.

Признаки заболевания: увеличение лимфоузлов

На начальной стадии никто не может диагностировать лимфогранулематоз. Симптомы у взрослых и детей не дают клинической картины заболевания. Иногда это происходит случайно, при УЗ-исследовании легких, в этом случае на снимке будут видны увеличенные структуры узлов. Только на поздних стадиях, при явных проявлениях патологии, делается заключении о заболевании.

Проявления болезни Ходжкина:

• Увеличение лимфоузлов в размерах.
• Системные проявления болезни.
• Поражения внутренних органов и выраженная симптоматика процессов сбоев в их функциональности.

Первым и постоянным признаком болезни является увеличение одного или нескольких лимфатических узлов. Проявление может произойти в любом месте – в подмышечной впадине, на шее, в паху. Пациент не испытывает никакого дискомфорта – нет повышенной температуры, общее самочувствие нормальное. Узлы при пальпации не вызывают болевых ощущений, они перекатываются под кожей, напоминая плотный шарик, который постепенно увеличивается в размерах.

Диагностика

Для выявления злокачественной гранулемы сегодня используются самые современные методики лабораторного и инструментального обследования. Основанные:

• на развернутых анализах крови;
• высокоспецифичных мониторинг-тестов уровня опухолевых маркеров;
• ПЭТ-исследованиях;
• МРТ исследовании органов брюшины, груди и шеи;
• рентгенографии;
• УЗ исследований лимфоузлов брюшины и тазовой области.

Морфологический статус опухоли выявляется методом пунктуации лимфоузлов, либо методом полного удаления узла на выявление двухъядерных крупных клеток (Рида-Березовского-Штернберга). При помощи исследования костного мозга (после проведенной биопсии) проводится дифференцированная диагностика, исключающая другие злокачественные новообразования.

Возможно назначение цитогенетических и молекулярно-генетический тестов. [adsen]

Механизм распространения

Базовые отличие лимфогранулематоза от других видов лимфом состоит в следующем:

• Наличие в узлах двухъядерных гигантских клеток Рид-Штернберга.
• Наличие одноядерных крупных клеток Ходжкина.
• Включение в состав лимфомы большого количества клеток крови (эритроциты, лейкоциты, эозинофилы, плазмоциты и пр.).

Есть еще одна характерная черта, определяющая лимфогранулематоз. Симптомы проявляются при поражении первого лимфоузла (на шее, в подключичной области, в средостении), а метастазы распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам, прорастая в соседствующие с очагами органы – легкие, ЖКТ, костный мозг, почки и т.д.

Как лечить лимфогранулематоз?

Основной способ лечения больных лимфогранулематозом – комбинированная химиолучевая терапия, которая различается по интенсивности в зависимости от объема опухолевой массы, то есть суммарного количества опухолевых клеток во всех пораженных органах.

Кроме этого, на прогноз влияют следующие факторы:

• массивное поражение средостения;
• диффузная инфильтрация и увеличение селезенки или наличие в ней более 5 очагов;
• поражение тканей за пределами лимфоузлов;
• поражение лимфатических узлов в трех и более областях;
• увеличение СОЭ больше 50 мм/ч в стадии А и больше 30 мм/ч в стадии Б.

Для лечения больных с изначально благоприятным прогнозом используют от 2 до 4 курсов химиотерапии в сочетании с облучением только пораженных лимфоузлов. В группе с промежуточным прогнозом применяется 4-6 циклов полихимиотерапии и облучение пораженных зон лимфоузлов. У больных с неблагоприятным прогнозом болезни проводят 8 курсов полихимиотерапии и облучение зон с большим массивом пораженных лимфоузлов.

Когда ставится диагноз лимфогранулёматоз?

Лимфогранулематоз (ЛГМ) или злокачественная гранулёма – это тип лимфомы, рака лимфатической системы. Лимфома развивается, когда клетки в лимфоузлах начинают выходить из-под контроля и сжимать соседние ткани или распространяться по всему телу посредством лимфатической циркуляции. ЛГМ отличается от других типов лимфом характером роста и распространения.

Лимфогранулёматоз в истории

Другое наименование ЛГМ – болезнь Ходжкина. Патология получила своё название в честь Томаса Ходжкина, британского врача, который впервые описал аномалии в лимфатической системе в 1832 году. Однако Ходжкин заметил, что самое раннее описание болезни, возможно, было дано Марчелло Мальпиги в 1666 году.

Во время работы в больнице, Ходжкин изучил семь пациентов, у которых лимфоузлы были увеличены, но они не болели. Один из этих людей был пациентом Роберта Карсуэлла, чей отчет включал множество иллюстраций, использованных в ранних описаниях состояния. Ходжкин написал доклад о семи пациентах, который был представлен медицинскому сообществу в Лондоне в 1832 году.

В 1856 году Сэмюэл Уилкс сообщил о ещё большем числе пациентов с тем же заболеванием, описанным Ходжкиным.

В 1872 году Лангханс описал особенности лимфомы Ходжкина на микроскопическом уровне, а Карл Штернберг и Дороти Рид впервые указали на цитогенные характеристики раковых клеток в 1898 и 1902 годах соответственно. Сегодня эти клетки называются клетками Рида-Штернберга (РШ-клетки).

Лечение лимфомы Ходжкина было разработано еще в 1894 году, когда в качестве лекарства использовался Фаулеров раствор, содержащий мышьяк. В 1932 году Шевалье и Бернард описали использование лучевой терапии в лечении состояния, в основном для паллиативных целей (облегчение, но не излечивание). Доказательства эффективности лучевой терапии были получены в середине сороковых годов.

В 1963 году была разработана комбинация химиотерапевтических агентов, которая состояла из циклофосфамида, винкристина, метотрексата и преднизона. Другой режим химиотерапии был введен в 1987 году и включал эпирубицин, блеомицин, винбластин, преднизон.

В 1992 году немецкая исследовательская группа разработала схему химиотерапии, в которой использовалось семь агентов: блеомицин, этопозид, адриамицин, циклофосфамид, онковин, прокарбазин и преднизон.

Какие органы и системы поражаются?

ЛГМ — это тип рака, развивающийся в лимфатической системе, являющейся частью иммунной системы.

Состав лимфатической системы

• лимфа. Не имеющая цвета водянистая жидкость, которая транспортирует лимфоциты по лимфатической системе. Лимфоциты — это тип белых кровяных клеток (лейкоцитов). Существует 2 основных вида лимфоцитов: B лимфоциты (B-клетки): B-клетки производят антитела, для защиты организма от бактерий и вирусов. ЛГМ обычно начинается с В-лимфоцитов;
• Т-лимфоциты (Т-клетки): существует много типов Т-клеток. Некоторые Т-клетки уничтожают микробы или аномальные клетки в организме. Другие Т-клетки способствуют повышению или торможению активности других клеток защитной системы;

ЛГМ чаще всего распространяется через лимфатические сосуды от одного лимфоузла до другого. Редко, в конце болезни, он может вторгнуться в кровоток и перейти на другие части организма (печень, лёгкие и/или костный мозг).

Патофизиология

РШ-клетки являются раковыми клетками ЛГМ. Этот тип клеток считается отличительной чертой ЛГМ, хотя подобные клетки наблюдаются при инфекционном мононуклеозе, других типах лимфом. РШ-клетка возникает из В-клеточного зародышевого центра. ЛГМ, в котором РШ-клетка имеет Т-клеточное происхождение, встречается редко. ЛГМ характеризуется переменным числом РШ-клеток, окружённых воспалительным инфильтратом (скоплением) лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов в разных пропорциях, в зависимости от гистологического подтипа ЛГМ.

Прогноз

Наибольшее значение в прогнозе при лимфогранулематозе имеет стадия заболевания. У пациентов с 4 стадией заболевания отмечается 75% пятилетняя выживаемость, у пациентов с 1-2 стадией — 95%. Прогностически наличие признаков интоксикации является плохим. Ранними признаками неблагоприятного течения болезни являются «биологические» показатели активности.

К биологическим показателям активности относятся:

• альфа-2-глобулина более 10г/л,
• гаптоглобина более 1.5 мг%,
• увеличение в общем анализе крови СОЭ более 30 мм/ч,
• повышение концентрации фибриногена более 5 г/л,
• церрулоплазмина более 0.4 единиц экстинкций.

Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышает указанные уровни, то констатируется биологическая активность процесса.

Лечение

При лечении злокачественной гранулемы используются следующие методы терапии:

• радиотерапия – радиационное облучение пораженных лимфатических узлов. 1 курс такой терапии обычно составляет 4-5 недель. Такой метод лечения эффективен на начальной стадии лимфогранулематоза, но при 3 и 4 стадии диагноза требуется комбинация радиотерапии с лучевой или химиотерапией;
• медикаментозная терапия. Заключается в комбинации препаратов, оказывающих противоопухолевое действие. 1 курс химиотерапии обычно составляет 14-30 дней. Пациентам с данным заболеванием обычно назначаются препараты, уничтожающие поврежденные канцерогенные клетки и приостанавливающие их деление. В некоторых случаях будет целесообразным назначение преднизолона – гормонального препарата, оказывающего противовоспалительный эффект. Медикаментозная терапия обычно применяется на 3 и 4 стадиях заболевания совместно с радиотерапией;
• хирургическое удаление раковой опухоли. Используется только в тех случаях, когда остальные методы лечения оказываются недостаточно эффективными. Направлено на улучшение состояния пациента, но не способно полностью излечить заболевание.

На вопрос «Сколько живут при лимфоме Ходжкина» часто можно дать благоприятный для пациента ответ. При своевременно начатой терапии, лимфогранулематоз поддается полному исчезновению симптомов заболевания.

Профилактика

К сожалению, к настоящему времени эффективная профилактика данного заболевания не разработана. В большей степени уделяется внимание профилактике рецидивов, для этого требуется неукоснительное соблюдение программы назначенного лечения лимфогранулематоза и выполнение необходимого режима и ритма повседневной жизни.

Среди наиболее распространенных причин повторного проявления болезни можно назвать инсоляции, беременность. После перенесения данного заболевания возможность беременности допустима спустя два года с момента ремиссии.

Советы тем, кого постиг недуг

Если у вас обнаружен ЛГМ, важно помнить, насколько хорошо вы заботитесь о своём теле во время лечения. Следование здоровой диете и регулярные тренировки, насколько это возможно, могут потенциально улучшить общее самочувствие.

Здоровая сбалансированная диета должна включать:

• сложные углеводы, включая цельные зерна;
• легко усваиваемые белки;
• молочные продукты;
• много фруктов и овощей;
• здоровые жиры, содержащиеся в орехах, авокадо и оливковом масле;
• достаточное количество жидкости.

Исследования показали, что сохранение активности во время лечения ЛГМ может улучшить вашу физическую выносливость и ваш прогноз на выздоровление. Помимо наращивания мышечной и костной силы, регулярное выполнение физических упражнений уменьшает беспокойство и усталость, улучшает работу сердца и повышает самооценку.