Энтероскопия: показания, подготовка к процедуре, виды, цена в Москве

Энтероскопия — краткий экскурс в историю

Впервые осмотр тонкой кишки за связкой Трейца с помощью гибкого эндоскопа был выполнен Ogoshi K. с соавт. [4] в 1973 году у больных с тонкокишечными кровотечениями. Зондовый фиброэнтероскоп впервые описан Tada с соавт. в 1977 г. Рабочая длина, используемых в диагностике зондовых энтероскопов, составляла 250 — 400 см [6]. Работы по энтероскопии с использованием колоноскопа были впервые опубликованы Parker и Agayoff [5] в 1983 году, а в России представлены В.П. Стрекаловским [3]. Но эти, достаточно длительные и трудоёмкие, как для врача так и для пациента методы, не нашли широкого применения в клинической практике. Методика интраоперационой энтероскопии, разработанная в середине 80-х годов, достаточно долгое время была единственным способом активного тотального осмотра тонкой кишки [1, 2, 7]. Но интраоперационную интестиноскопию уже не отнесешь к малотравматичным диагностическим методам, и ей было зарезервировано свое место на этапе ревизии брюшной полости во время оперативного вмешательства.

Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) произвела переворот в эволюции диагностических методов и позволила значительно улучшить диагностику заболеваний тонкой кишки [8, 9, 16]. Первые сообщения о «беспроводной» видеоэндоскопии появились в середине 90–х годов, а в клинической практике метод начал широко применяться с 2001 г. [13, 14]. Параллельно с внедрением видеокапсульной энтероскопии, японский доктор H. Yamomoto в сотрудничестве с создал в начале 2001 года и применил в клинической практике двухбаллонный видеоэндоскоп. Это дало возможность не только наблюдать за состоянием просвета и слизистой оболочки глубоких отделов тонкой кишки, но и выполнять биопсию, удалять новообразования, останавливать кровотечения и осуществлять баллонную дилатацию стриктур [11].

В 2006 году был разработан и введен в клиническую практику новый однобаллонный энтероскоп для исследования и лечения заболеваний тонкой кишки. В 2006-2008г.г. отдельные клинические центры Японии, Америки, Италии и Франции представили первые положительные результаты применения нового аппарата [13, 14, 15, 16, 17]. По данным Т.Tsujikawa с соавт. [11] однобаллонный энтероскоп, обладая всеми описанными положительными качествами, имеет некоторые преимущества в сравнении с двухбаллонной системой: он более прост в обработке и подготовке к исследованию, обеспечивает более короткую продолжительность самого исследования, в связи с отсутствием необходимости раздувания второго баллона. По мере овладения методикой однобаллонной энтероскопии становится возможным её выполнение одним врачом, без привлечения дополнительного ассистента [11, 12]. Первый опыт применения однобаллонной энтероскопии в России был опубликован Е.Д. Фёдоровым и Е.В. Ивановой в 2008 году, а в 2009 году были проанализированы результаты проведения 98 исследований, рассмотрены методические и технические аспекты методики при использовании ее в клинической практике [18].

Новые возможности доступа в дистальные сегменты тощей и проксимальные — подвздошной кишки, которые обеспечивает видеокапсульная и инструментально ассистированная (баллонная) энтероскопия, заставили клиницистов тщательно пересмотреть показания к этим видам эндоскопического исследования и в первую очередь ответить на вопрос: «Кому необходимо выполнение глубокой еюно-илеоскопии?»

Методики энтероскопии

Главным преимуществом энтероскопии является возможность во время исследования кишечника провести лечебные действия. Врач в ходе изучения полости кишечника при возникновении необходимости может выполнить остановку кровотечения, удалить инородное тело, а также иссечь полипы и даже расширить непроходимые участки.

Энтероскопия подразделяется на два вида:

Баллонная;
Капсульная.

Баллонная методика энтероскопии проводится исключительно под общим наркозом. Принцип выполнения исследования заключается в том, что в процессе введения трубки прямая кишка расправляется за счет небольших воздушных баллонов. Эти баллоны располагаются непосредственно на самой трубке, во время движения которой они надуваются и сдуваются. Долгое время энтероскоп оснащался одним баллоном, но не так давно японский доктор Хиронори Ямомото, разработал новые двухбаллонные энтероскопы. Это открытие стало настоящей революцией в эндоскопии.

Капсульная энтероскопия не требует общего наркоза, что обусловлено отсутствием необходимости использования эндоскопа. Такой способ является более дорогостоящим, чем первый, но и имеет свои весомые недостатки. Суть метода обусловлена тем, что пациенту следует проглотить специальную электронную капсулу, которая оснащена видеокамерой и источником света. По ходу продвижения капсулы, происходит видеосъемка, которая сразу передается на кран монитора. Преимуществом капсульного метода является то, что пациент не испытывает никакого дискомфорта, боли и неприятных ощущений. Пациенту даже не требуется введение местных обезболивающих препаратов. Стоит отметить и некоторые существенные недостатки капсульной энтероскопии:

невозможность проведения биопсии, то есть взятия частички органа для лабораторного анализа;
отсутствие возможности проведения лечебных манипуляция: удаление инородного предмета, остановка кровотечения;
получение не четкого изображения во время обследования.

Процедура энтероскопии проводится только в специализированных учреждениях, которые оснащены необходимым оборудованием. Пациента перед процедурой помещают в стационар.

Виды энтероскопии

Существует несколько видов энтероскопии. Все они по-разному обеспечивают доступ к тонкой кишке и имеют другие различия:

Еюноскопия – это осмотр органа во время фиброгастроскопии. Для этого метода применяются трубки, которые вводятся через ротовую полость.
Илеоскопия – это обследование кишки во время фиброколоноскопии. Во время процедуры используются колоноскопы, имеющие широкий канал. По нему продвигается управляемый тонкий эндоскоп. Приспособления вводятся через анальное отверстие.
Капсульная – это новая методика, не требующая использования эндоскопа. Пациент глотает небольшое устройство, с которого изображение транслируется на экран монитора.
Баллонная позволяет расправлять кишечник по мере прохождения зонда. Это помогает получить максимум информации, осмотреть даже труднодоступные участки, получить биоптат.

Все обследования выполняются амбулаторно, а баллонная – под общим наркозом. После этого требуется двухдневная госпитализация. Наркоз необходим, потому что при расширении кишки газом возникает сильная болезненность. Также может быть проведена интестиноскопия с применением трансинтестинальных проводников.

Противопоказания к энтероскопии

Противопоказания к проведению глубокой энтероскопии соответствуют противопоказаниям к проведению эзофагогастродуоденоскопиии колоноскопии.

Ограничениями, которые могут воспрепятствовать полноценному выполнению энтероскопии, являются:

Вовлечение и грубая деформация тонкой кишки спаечным процессом после ранее перенесенных объемных операций на органах брюшной полости.
Опухолевые и рубцовые стриктуры самой тонкой кишки.
Плохая подготовка пациента к исследованию.

Противопоказания и возможные осложнения

Абсолютных противопоказаний к энтероскопии нет, ограничивает использование этого метода сужения кишечника, запоры, спаечный процесс. Однако баллонная процедура используется иногда для расширения сужений, так что все относительно.

Обязательно почитайте:

Эрозия кишечника: причины, симптомы и методы лечения

Противопоказанием может служить общее тяжелое состояние пациента, при котором невозможно обезболивание, а также недостаточность внутренних органов.

Основных осложнений два: кровотечение и перфорация (прорыв) стенки кишечника. Это может быть в том случае, если у человека образовалась язва или опухоль, которая никак себя не проявила до исследования. В этом случае переходят к полостной операции, во время которой ушивают язвенный дефект или удаляют опухоль. Такие случаи крайне редки и относятся к казуистическим.

В подавляющем большинстве случаев энтероскопия позволяет не только вылечить болезнь без операции, но и обнаружить рак на ранней стадии.

В продолжение темы обязательно читайте:

Эндоскопические методы обследования кишечника: описание и подготовка
Подготовка к гастроскопии и порядок проведения процедуры
Методы обследования тонкого кишечника, их преимущества и недостатки
Как проверить кишечник на онкологию?
Проверка кишечника на заболевания: физикальные, лабораторные и инструментальные методы
Как проводят капсульную эндоскопию кишечника?
Подготовка и проведение ФГДС (фиброгастродуоденоскопии)
УЗИ кишечника или колоноскопия: сравнение методик и их информативности
МРТ кишечника и колоноскопия: какое исследование лучше?
Подробно о колоноскопии кишечника: подготовка и ход процедуры

Сравнение капсульной эндоскопии и энтероскопии

Внедрение в клиническую практику и дальнейшее изучение возможностей означенных методик показало, что баллонно-ассистированная и видеокапсульная эндоскопия не являются абсолютно взаимозаменяемыми, что недостатки одной из них нивелируются преимуществами другой и по этой причине ВКЭ и БАЭ не конкурируют между собой, а взаимодополняют одна другую (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная оценка диагностических возможностей методик видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии (БАЭ).

Сравниваемые параметры	Капсульная энтероскопия	БАЭ
Верификация выявленных изменений	Хуже	Отлично
Биопсия	Нет	Да
Лечение	Нет	Да
Качество изображения	Хуже	Отлично
Просмотр в режиме реального времени	Хуже	Отлично
Тотальный осмотр	Да	Не гарантирован
Необходимость седации	Нет	Да
Переносимость исследования	Отлично	Хуже
Длительность вмешательства	8-9 часов	1-2 часа
Диагностическая ценность при ТКК	Высокая	Ниже
Необходимость технических навыков выполнения исследования	Нет	Да
Необходимость клинического опыта	Только для интерпретации изображения	Да

Энтероскопия: цель, процедура и результаты

Энтероскопия — это процедура, которая помогает вашему врачу находить и лечить проблемы в пищеварительной системе. Во время энтероскопии врач вводит вам в тело тонкую гибкую трубку с прикрепленной камерой. Это называется эндоскопом. К эндоскопу обычно прикрепляют один или два баллона. Воздушные шары можно надуть, чтобы врач мог лучше рассмотреть ваш пищевод, желудок и часть тонкой кишки.Ваш врач может использовать щипцы или ножницы на эндоскопе, чтобы взять образец ткани для анализа.

Энтероскопия также известна как:

двойная баллонная энтероскопия
двойная пузырьковая
капсульная энтероскопия
push-and-pull энтероскопия

Энтероскопия двух типов: верхняя и нижняя. При верхней энтероскопии эндоскоп вводится в рот. При нижней энтероскопии эндоскоп вводится в прямую кишку. Тип выполняемой энтероскопии будет зависеть от типа проблемы, которую врач пытается диагностировать.Ваш врач заранее сообщит вам, какой тип вам нужен.

Энтероскопия позволяет диагностировать или оценивать заболевания внутри тела, не делая разрезов. Его обычно используют для выявления проблем в тонком кишечнике или желудке. Ваш врач может порекомендовать энтероскопию, если у вас есть одно из следующего:

высокое количество лейкоцитов
опухоли в тонкой кишке
закупорка кишечных проходов
аномальное желудочно-кишечное кровотечение
повреждение кишечника в результате лучевой терапии
необъяснимое тяжелое диарея
необъяснимое недоедание
аномальные результаты рентгенографии

Ваш врач даст вам инструкции, как подготовиться к процедуре.Обязательно внимательно им следуйте. Вам может потребоваться:

прекратить прием аспирина или других разжижающих кровь препаратов
избегать твердой пищи и молока после 22:00. ночь перед процедурой
пейте только прозрачные жидкости в день процедуры
избегайте всех жидкостей как минимум за четыре часа до процедуры

Энтероскопия — это амбулаторная процедура, что означает, что вы можете пойти домой в тот же день, что и процедура. Обычно это занимает от 45 минут до двух часов.

В зависимости от типа выполняемой энтероскопии врач либо полностью введет вам успокоительное, либо даст лекарство, которое поможет вам расслабиться. Эти лекарства будут вводиться через вену на руке.

Во время процедуры ваш врач записывает видео или делает снимки. Их можно будет просмотреть более подробно после завершения процедуры. Ваш врач также может взять образцы тканей или удалить существующие опухоли. Удаление любой ткани или опухоли не вызовет боли.

В зависимости от типа проблемы, ваш врач выполнит либо верхнюю, либо нижнюю энтероскопию.Верхняя энтероскопия позволяет вашему врачу осмотреть и обработать верхнюю часть пищеварительной системы. Нижняя энтероскопия позволяет вашему врачу осмотреть и обработать нижнюю часть.

Верхняя энтероскопия

После онемения горла врач вставит эндоскоп в ваш рот и постепенно введет его через пищевод в желудок и верхние отделы пищеварительного тракта. Во время этой части процедуры у вас может появиться ощущение давления или переполнения.

На протяжении всей энтероскопии верхних отделов вы должны сохранять бдительность.Вашему врачу может потребоваться, чтобы вы проглотили или пошевелились, чтобы поставить трубку на место. Если во время энтероскопии обнаруживаются наросты или другие аномалии, ваш врач может взять образец ткани для дальнейшего исследования.

Нижняя энтероскопия

После того, как вы введете седативное средство, ваш врач вставит эндоскоп с баллоном на конце в вашу прямую кишку. Когда эндоскоп достигает области, которую врач хочет осмотреть или обработать, баллон надувается. Это позволяет вашему врачу лучше видеть.При обнаружении полипов или аномальных новообразований врач может взять образец ткани для анализа.

Эта процедура также называется колоноскопией.

После процедуры у вас могут возникнуть легкие побочные эффекты. К ним относятся:

боль в горле
вздутие живота
тошнота
незначительное кровотечение
легкие спазмы

В редких случаях у людей могут возникнуть осложнения после процедуры энтероскопии. К ним относятся панкреатит, внутреннее кровотечение и разрыв стенки тонкой кишки.У некоторых людей также может быть неблагоприятная реакция на анестезию. Вот почему энтероскопия обычно не рекомендуется беременным женщинам, людям с избыточным весом, а также людям с сердечными или легочными заболеваниями.

Обязательно немедленно позвоните своему врачу, если вы испытываете:

более чем несколько столовых ложек крови в стуле
сильная боль в животе
твердый опухший живот
лихорадка
рвота

Аномальные результаты могут указывать на то, что врач обнаружил опухоли, аномальные ткани или кровотечение в тонкой кишке.Другие возможные причины аномальной энтероскопии включают:

дефицит витамина B-12
желудочный или кишечный вирус
Болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника
лимфома, рак лимфатических узлов
Болезнь Уиппла, которая представляет собой инфекцию, которая не позволяет тонкому кишечнику усваивать питательные вещества

Ваш врач назначит вам повторный прием, чтобы объяснить значение ваших результатов.

Проведение процедуры энтероскопии

Баллонно-ассистированная энтероскопия (однобаллонная энтероскопия, или двухбаллонная энтероскопия) выполняется с использованием системы, состоящей из эндоскопа, тубуса с баллоном на дистальном конце, который размещается поверх эндоскопа, и контролирующего блока. При использовании двухбаллонной энтероскопии, на дистальный конец аппарата надевается второй баллон.

Внутренняя сторона тубуса имеет гидрофильное покрытие, что облегчает скольжение аппарата в ходе исследования. Процесс трансоральной энтероскопии (т.е. исследования верхних отделов тонкой кишки) состоит из 4-х основных этапов:

Проведение энтероскопа через пищевод, желудок, привратник в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки.
Прохождение связки Трейца.
Присборивание тонкой кишки.
Осмотр тонкой кишки на выходе.

Подготовка к процедуре

Зависит от метода исследования.

Гастро- и колоноскопия

К фиброгастроскопии, в ходе которой выполняется еюноскопия, готовятся по общим для этого метода правилам. Это же относится к колоноскопии с последующей илеоскопией.

Обязательно почитайте: Острый и хронический энтерит: причины, симптомы и методы лечения

Читайте подробнее:

Подготовка к фиброгастроскопии
Подготовка к колоноскопии кишечника

Капсульная энтероскопия

Подготовка к капсульной энтероскопии несложна и занимает двое суток. За 2 дня до назначенной даты нужно принимать пищу согласно правилам бесшлаковой диеты.

Запрещаются	Разрешаются
блюда из круп; мучные изделия; свежие и сушеные овощи и фрукты (особенно все виды капусты и зелень); наваристые супы и борщи; жирные сорта мяса и рыбы; консервы; копчености; приправы; кофе; алкоголь.	рис; подсушенный белый хлеб; постное мясо; рыба; прозрачные супы; обезжиренные молочные продукты; отварные овощи; компоты и соки; слабый чай; варенье; мед.

Количество пищи должно быть минимальным – только чтобы утолить голод.

Накануне обследования разрешен завтрак, но с обеда есть уже нельзя, а можно только пить прозрачные жидкости, в том числе слабый бульон.

С 6 до 8 часов вечера в день перед исследованием нужно выпить препарат Фортранс, растворенный в 2-х литрах жидкости. В 10 вечера нужно принять препарат Эспумизан.

Утром в день обследования нельзя есть ничего, а пить только с разрешения врача (некоторые модели капсул устроены так, что воду пить тоже нельзя).

Баллонная эндоскопия

Подготовка к баллонной эндоскопии начинается за сутки до исследования, однако за 2-3 дня до этого нужно перестать есть продукты, которые долго перевариваются или вызывают газообразование – орехи, бобовые, жирное молоко, мясо и рыбу. В течение суток до исследования есть нельзя, можно только пить жидкости (соки без мякоти, слабый бульон, некрепкий сладкий чай). Жидкость должна быть прозрачной – через стакан виден печатный шрифт.

По рекомендации врача либо накануне вечером принимается Фортранс, либо используется очистительная клизма вечером и утром в день исследования.

Особенности проведения энтероскопии

Методика трансанальной колоно-илеоскопии на этапе прохождения прямой и ободочной кишки во многом похожа на методику колоноскопии, но имеет и свои особенности. Техника же самой илеоскопии, в части продвижения аппарата, низведения, фиксации тубуса и сосборивания подвздошной кишки, похожа на технику выполнения трансоральной энтероскопии.

Диагностические возможности однобаллонной энтероскопии

Тонкая кишка на протяжении нескольких десятков лет оставалась областью желудочно-кишечного тракта, трудно достижимой для эндоскопического исследования. Соответственно диагностика тонкокишечных кровотечений, воспалительных, аутоиммунных и неопластических поражений тонкой кишки представлялась непростой задачей для хирургов и гастроэнтерологов. Лечебные эндоскопические вмешательства в глубоких отделах тощей и подвздошной кишки выполнялись от случая к случаю и большей частью лишь во время интраоперационной интестиноскопии. Впервые осмотр тонкой кишки за связкой Трейтца с помощью гибкого эндоскопа был выполнен K. Ogoshi и соавт. [10] в 1973 г. у больных с тонкокишечными кровотечениями. Зондовый фиброэнтероскоп впервые описан M. Tada и соавт. в 1977 г. Рабочая длина используемых в диагностике зондовых энтероскопов составляла 250–400 см [14]. Работы по энтероскопии с использованием колоноскопа были впервые опубликованы H.W. Parker и J.D. Agayoff [12] в 1983 г., а в России представлены В.П. Стрекаловским [3]. Но эти, достаточно длительные и трудоемкие как для врача, так и для пациента исследования не нашли широкого применения в клинической практике. Методика интраоперационной энтероскопии, разработанная в середине 80-х годов прошлого столетия, достаточно долгое время была единственным способом активного тотального осмотра тонкой кишки [1, 2, 7]. Но интраоперационную интестиноскопию уже не отнесешь к малотравматичным диагностическим исследованиям, и ей было зарезервировано свое место на этапе ревизии брюшной полости во время оперативного вмешательства. Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) произвела переворот в эволюции диагностических методов и позволила значительно улучшить диагностику заболеваний тонкой кишки [4, 6, 13]. Первые сообщения о «беспроводной» видеоэндоскопии появились в середине 90-х годов, а в клинической практике она начала широко применяться с 2001 г. [8, 9]. Параллельно с внедрением ВКЭ японский доктор H. Yamomoto в сотрудничестве с создал в начале 2001 г. двухбаллонный видеоэндоскоп. Это дало возможность не только наблюдать за состоянием просвета и слизистой оболочки глубоких отделов тонкой кишки, но и выполнять биопсию, удалять новообразования, останавливать кровотечения и осуществлять баллонную дилатацию стриктур [16]. В 2006 г. был разработан новый однобаллонный энтероскоп для исследования и лечения заболеваний тонкой кишки. В 2006–2008 гг. отдельные клинические центры Японии, Америки, Италии и Франции представили первые положительные результаты применения нового аппарата [8, 9, 11, 13, 17]. По данным Т. Tsujikawa и соавт. [15], однобаллонный энтероскоп, обладая всеми описанными положительными качествами, имеет некоторые преимущества в сравнении с двухбаллонной системой: он более прост в обработке и подготовке к исследованию, обеспечивает более короткую продолжительность самого исследования в связи с отсутствием необходимости раздувания второго баллона. По мере овладения методикой однобаллонной энтероскопии становится возможным ее выполнение одним врачом без привлечения дополнительного ассистента [5, 15]. Новые возможности доступа в дистальные отделы тощей и проксимальные отделы подвздошной кишки, которые обеспечивает видеокапсульная и инструментально ассистированная (баллонная) энтероскопия, заставили клиницистов тщательно пересмотреть показания к этим видам эндоскопического исследования и, в первую очередь, ответить на вопрос: кому необходимо выполнение глубокой еюноилеоскопии. По мнению большинства специалистов, баллонную энтероскопию рекомендуется выполнять: I. С целью диагностики · при подозрении на тонкокишечное кровотечение, одним из важнейших проявлений которого, особенно при оккультных вариантах течения, служит железодефицитная анемия; · в случаях подозрения на синдром мальабсорбции, часто проявляющийся клинически как диарея неясного генеза; · при подозрении на наличие опухоли тонкой кишки; · при обнаружении патологических изменений тонкой кишки во время рентгенологического исследования; · для получения образцов тканей тонкой кишки для гистологического исследования (щипцовая биопсия). II. С лечебной целью · для остановки тонкокишечного кровотечения с помощью аргоноплазменной коагуляции или эндоскопического клиппирования; · для удаления новообразований из тонкой кишки; · для баллонной дилатации при стриктурах тонкой кишки; · для извлечения из тонкой кишки инородных тел. III. С целью наблюдения · при клинических синдромах, протекающих с множественным поражением тонкой кишки полипами (синдром Пейтца–Егерса, семейный аденоматозный полипоз) · для оценки состояния тонкой кишки в динамике у пациентов с ранее диагностированными заболеваниями этого органа, в частности для контроля эффективности консервативной терапии при болезни Крона, энтеропатиях. Противопоказания к проведению глубокой энтероскопии соответствуют противопоказаниям к проведению эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии. Ограничениями, которые могут воспрепятствовать полноценному выполнению энтероскопии, являются: – вовлечение и грубая деформация тонкой кишки спаечным процессом после ранее перенесенных объемных операций на органах брюшной полости; – опухолевые и рубцовые стриктуры самой тонкой кишки; – плохая подготовка пациента к исследованию. Однобаллонная энтероскопия выполняется с использованием системы, состоящей из эндоскопа, тубуса с баллоном на дистальном конце, который размещается поверх эндоскопа, и контролирующего блока. Видеоэндоскоп SIF-Q180Y («Olympus», Япония) имеет рабочую длину 200 см, внешний диаметр 9,2 мм, снабжен стандартным инструментальным каналом диаметром 2,8 мм и не имеет баллона на своем дистальном конце (рис. 1). Аппарат совместим с процессорами серии Exсera и способен работать в широкоформатном и узкоспектральном режиме (NBI). Гибкий силиконовый тубус (ST-SB1, «Olympus») имеет длину 140 см и наружный диаметр 13,2 мм (рис. 2). Гидрофильное покрытие с внутренней стороны тубуса облегчает скольжение аппарата в ходе исследования. На дистальном конце имеется рентгеноконтрастный конусовидный наконечник, позволяющий легко определять положение тубуса при рентгенологическом контроле. Плотно прикрепленный к дистальному концу тубуса единственный силиконовый баллон раздувается и сдувается с помощью воздуха, подача и давление которого контролируются блоком управления нагнетания воздуха в баллон (MAJ-1725, «Olympus»). Диапазон нагнетаемого давления от –6,0 до +6,0 мм рт. ст.; наличие пульта управления позволяет удобно и быстро контролировать подачу воздуха во время исследования (рис. 3).

Техника выполнения однобаллонной энтероскопии

Трансоральная энтероскопия. Выполняется после адекватной подготовки тонкой кишки с использованием фортранса и симетикона, желательно в условиях рентгеноэндоскопической операционной (особенно на этапе освоения методики), под общим внутривенным обезболиванием (пропофол) с сохранением спонтанного дыхания. В процессе вмешательства возможно, а при активной перистальтике тонкой кишки необходимо использовать парентеральную форму бускопана. Техника трансоральной эндоскопии состоит из 4 основных этапов, на которых предусматривается выполнить следующее. Этап 1. Проведение энтероскопа через пищевод, желудок, привратник в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки Перед началом исследования нанести гель на дистальный конец эндоскопа для лучшего скольжения аппарата. Затем провести энтероскоп через ротовую полость в пищевод и далее в желудок. Низвести тубус по аппарату в желудок, оставляя свободными 10 см дистального конца энтероскопа. После этого провести энтероскоп в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Важно подчеркнуть: · подача воздуха при проведении эндоскопа через желудок должна быть минимальной; · необходимо предотвращать «провисание» эндоскопа и тубуса в желудке. На уровне вертикального отдела двенадцатиперстной кишки следует изогнуть дистальный конец эндоскопа на 90°, подтянуть и спрямить эндоскоп аналогично тому, как это делается при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Для улучшения скольжения на наружную поверхность тубуса нанести гель и низвести тубус по эндоскопу в двенадцатиперстную кишку. При этом необходимо стремиться держать эндоскоп в выпрямленном состоянии. После того как тубус будет низведен в двенадцатиперстную кишку, необходимо избегать раздувания баллона в зоне большого дуоденального соска из-за опасности развития панкреатита. Затем следует провести эндоскоп в нижнегоризонтальный отдел двенадцатиперстной кишки, зафиксировать его в этом положении изогнутым дистальным концом. После чего низвести по эндоскопу в нижнегоризонтальный отдел двенадцатиперстной кишки тубус, слегка подтягивая эндоскоп назад, раздуть баллон, что обеспечит фиксацию тубуса на этом уровне. Подтянуть тубус и эндоскоп и тем самым присборить двенадцатиперстную кишку. Этап 2. Прохождение связки Трейтца
Провести эндоскоп в тощую кишку за связку Трейтца как можно дальше, слегка подтягивая при этом тубус. Зафиксировать дистальный конец эндоскопа в тощей кишке путем изгибания его дистального конца. Для лучшей фиксации аппарата дистальный конец важно изгибать в «подходящем» для этого изгибе кишки, т. е. там, где кишка делает достаточно резкий поворот. Затем сдуть баллон и низвести тубус в тощую кишку, слегка подтягивая эндоскоп. Этап 3. Присборивание тонкой кишки

Раздуть баллон и в результате зафиксировать тощую кишку дистальным концом тубуса. Подтянуть тубус и эндоскоп, расправив тем самым образованную петлю, и сосборить тонкую кишку (рис. 4 а, б).

Слегка подтягивая тубус, провести энтероскоп дальше, до «подходящего» изгиба тонкой кишки, за который можно зацепиться. Зафиксировать дистальный конец эндоскопа в «подходящем» изгибе кишки путем сгибания его дистального конца. Сдуть баллон и низвести тубус по эндоскопу, слегка подтягивая последний (рис.4 в, г, д). Повторять подобные циклы продвижения – присборивания, всякий раз фиксируя расстояние, на которое удалось пройти по тонкой кишке в дистальном направлении. Если поступательное продвижение энтероскопа приостановилось и далее невозможно, а петли кишки начинают постепенно «соскальзывать» с тубуса тотчас после удаления воздуха из баллона, это означает, что достигнут предел введения аппарата, кишка осмотрена максимально глубоко и можно приступать к следующему этапу энтероскопии. Рекомендуется оставить метку (металлическую клипсу или подслизистую инъекцию китайской туши) на этом пограничном рубеже, особенно если планируется трансанальная илеоскопия. Этап 4. Осмотр тонкой кишки на выходе

Энтероскоп необходимо извлекать медленно и постепенно, тщательно осматривая слизистую оболочку тонкой кишки, обращая внимание на мельчайшие детали изменения просвета, строения ворсинок, поверхности, цвета, сосудистого рисунка. Сосборенная кишка может легко «соскочить» с тубуса и эндоскопа, поэтому при осмотре на выходе следует осторожно извлекать энтероскоп и осматривать кишку по сегментам, используя раздутый баллон в качестве фиксатора. Как только расстояние от дистального края тубуса до дистального конца эндоскопа составит примерно 10 см, следует сдуть баллон, аккуратно подтянуть тубус на 15–20 см проксимальнее, раздуть баллон и продолжать осмотр кишки, извлекая эндоскоп. При необходимости повторять подтягивание тубуса. Когда осмотр тонкой кишки окончен и аппарат выведен в желудок, необходимо сдуть баллон и постепенно извлечь тубус, подтягивая его по эндоскопу наружу. Затем извлечь энтероскоп. Трансанальная илеоскопия. Залогом успешного проведения трансанальной колоно-илеоскопии является хорошая очистка толстой и подвздошной кишки перед исследованием. С этой целью пациенты получают фортранс (4 л в течение 4 ч вечером накануне исследования – при выполнении колоно-илеоскопии в первой половине дня либо 2 л вечером и 2 л утром в день исследования, если оно проводится после полудня), а также эспумизан (50 мл эмульсии за 30 мин до начала приема фортранса + 30 мл за 2–3 ч до исследования). Исследование желательно проводить в условиях эндоскопической операционной, под общим внутривенным обезболиванием (пропофол) с сохранением спонтанного дыхания. В ходе вмешательства используется дробное внутривенное введение бускопана. Методика трансанальной колоно-илеоскопии на этапе прохождения прямой и ободочной кишки во многом похожа на методику колоноскопии, но имеет свои особенности. Главная из них заключается в том, что тонкий энтероскоп с надетым на него тубусом менее пригоден для реализации ротационной методики колоноскопии, но этот относительный недостаток компенсируется наличием «шинирующего» тубуса и уникальной возможностью сосборивания кишки с помощью баллона. Техника же самой илеоскопии в части продвижения аппарата, низведения, фиксации тубуса и сосборивания подвздошной кишки похожа на описанную выше технику трансоральной энтероскопии. Основными анатомическими зонами, в которых проводится раздувание баллона тубуса в толстой кишке, являются: – селезеночный угол ободочной кишки, – поперечная ободочная кишка, – печеночный угол ободочной кишки. Одним из непростых этапов колоно-илеоскопии считается прохождение илеоцекального клапана и проведение энтероскопа в подвздошную кишку. При достижении энтероскопом купола слепой кишки следует зафиксировать аппарат, низвести тубус, раздуть баллон и подтянуть энтероскоп вместе с тубусом. Затем аккуратно пройти в терминальный отдел подвздошной кишки через илеоцекальный клапан. Во избежание внезапного и нежелательного «отхождения» энтероскопа из подвздошной кишки необходимо: · энтероскоп вводить постепенно, стараясь провести его как можно дальше (более 15 см) по просвету кишки, создавая тем самым страхующий задел для последующего низведения тубуса; · тубус низводить плавно, контролируя расположение дистального конца энтероскопа в подвздошной кишке. После того как тубус надежно низведен в подвздошную кишку, следует раздуть баллон и подтянуть (выпрямить) энтероскоп вместе с тубусом. Затем можно продолжать проведение эндоскопа в подвздошную кишку, последовательно выполняя циклические действия по его продвижению в ретроградном направлении путем фиксации дистального конца, низведения и раздувания баллона и присборивания тонкой кишки вплоть до достижения предела введения энтероскопа или визуализации метки, оставленной при трансоральной энтероскопии. Извлечение энтероскопа, осмотр подвздошной и, если это необходимо, ободочной и прямой кишки осуществляются аналогично технике 4-го этапа трансоральной энтероскопии. Собственный опыт глубокой еюноилеоскопии В значительной мере ответ на поставленный выше вопрос «зачем» необходимо выполнение глубокой еюноилеоскопии заключен в кумулированном ответе на вопрос «кому» оно требуется. И пока в мире происходит накопление выверенных до уровня IA доказательств и рекомендаций, постараемся показать, что привносит однобаллонная энтероскопия в диагностику и лечение пациентов на примере отдельной отечественной клиники. Проведение энтероскопии с помощью однобаллонного энтероскопа SIF-Q180Y в нашей клинике началось с 14 февраля 2007 г. За период с 14.02.07 по 03.10.08 г. исследование назначалось в 69 случаях, в 62 из них оно проведено в полном объеме, а в 7 выполнить его в запланированном объеме не удалось в связи с резкой деформацией просвета кишки спаечным процессом (4) и стенозами кишки при болезни Крона (3). Успешным и полноценным оно было у 49 больных – 26 мужчин и 23 женщин в возрасте от 21 до 89 лет, средний 53,6±15,1 года. В запланированном объеме выполнено 62 исследования, в том числе 4 повторных с целью контроля за течением ранее выявленных заболеваний тонкой кишки: – 44 энтероскопии перорально (включая 7 лечебных); – 18 колоно-илеоскопий (в том числе 1 лечебная). В плановом порядке проведено 59 вмешательств, в экстренном – 3. Объемные операции на органах брюшной полости в анамнезе были у 16 (32,7%) больных, у 3 из них реконструкция по Бильрот II, по Бальфуру и по Ру с наличием длинной приводящей петли. С целью обезболивания в 4 случаях использовался эндотрахеальный наркоз, в 41 – тотальная внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания, в 14 – внутримышечная премедикация (атропин, долак, реланиум, папаверин). При энтероскопии общая продолжительность вмешательств колебалась от 20 до 130 мин (в среднем 74,9±23,3 мин), при колоно-илеоскопии – от 60 до 110 мин (в среднем 80,0±14,1 мин). При пероральной энтероскопии удалось осмотреть от 100 до 500 см тонкой кишки, в среднем 394,0±18,5 см, при колоно-илеоскопии – во всех случаях преодолеть баугиниеву заслонку и осмотреть от 100 до 250 см подвздошной кишки (в среднем 190,0±33,3 см). Пройденное энтероскопом расстояние оценивалось по циклам продвижения – присборивания тонкой кишки: в среднем было использовано 9±3 цикла при трансоральной энтероскопии и 6±2 – при трансанальной энтероскопии. Проведение аппарата контролировалось рентгеноэндоскопически у 18 больных, в остальных случаях – визуально. Показаниями для выполнения энтероскопии в клинике были: – тонкокишечное кровотечение – 14 (28,6%); – образования тонкой кишки – 11 (22,4%); – болезнь Крона (лимфома?) тонкой кишки – 9 (18,4%); – энтеропатия – 9 (18,4%); – острая спаечная непроходимость – 2 (4,1%); – заболевания желчевыводящих путей у пациентов с перенесенными операциями на желудке – 4 (8,1%). По сведениям зарубежных авторов, тонкокишечные кровотечения являются одним из лидирующих показаний к выполнению энтероскопии, составляя от 22 до 75% (в среднем 42,3%) от общего числа предпринимаемых исследований [8, 9, 11, 13, 17]. Чаще всего источниками кровотечения оказываются ангиодисплазии, эрозии и язвы тонкой кишки. По нашим данным, из 14 больных с подозрением на тонкокишечное кровотечение у 2 были обнаружены ангиоэктазии (рис. 5 а), в 2 случаях в сочетании с флебэктазией, в 4 – эрозивно-геморрагический энтерит (рис. 6). Источник кровотечения не был обнаружен у 8 человек, причем у 6 из них выявлены признаки лимфэктазии, а у 1 – полип тонкой кишки. Диагностическое исследование тонкой кишки у этих больных в большинстве случаев выполнялось через некоторое время после перенесенного кровотечения, что, вероятно, и обусловило достаточно низкий уровень выявления источника последнего. При наличии источника кровотечения энтероскопия позволяет не только обнаружить и детально охарактеризовать его, но и выполнить эндоскопический гемостаз методом инъецирования, аргоноплазменной коагуляции или клиппирования (рис. 5б). Опухоли тонкой кишки (аденокарциномы, лимфомы и др.) обнаруживаются при энтероскопии в 4,9–30,0% исследований, в среднем в 16%, полипы встречаются в 5,0–11,1%, в среднем в 7,1% [8, 9, 11, 13, 17]. Из 11 наблюдавшихся нами больных с подозрением на наличие полипов тонкой кишки они были обнаружены у 6: у 3 не потребовалось их удаление, у 1 удален гиперпластический полип, у 1 пациентки с семейным аденоматозным полипозом обнаружено эпителиальное образование слизистой оболочки тонкой кишки (рис. 7). В плановом порядке выполнено его эндоскопическое удаление путем резекции слизистой оболочки несущей данное образование. Согласно гистологическому заключению, удалена тубулярно-ворсинчатая аденома слизистой оболочки тонкой кишки с дисплазией I–II степени тяжести (рис. 8 а, б). У 1 пациентки с полипозом тонкой кишки при синдроме Пейтца–Егерса (рис. 9 а) проведено удаление наиболее крупного полипа – до 5 см в диаметре (рис. 9 б, в). Таким образом, при наличии новообразований тонкой кишки энтероскопия позволяет выполнить биопсию с целью получения материала для гистологического заключения, а также полипэктомию и удалить эпителиальные образования методом резекции слизистой оболочки. Стриктуры тонкой кишки встречаются в 8,5% случаев (в среднем в 2,0–13,3%), болезнь Крона – в 6,2% (3,7–10,0%). [8, 9, 11, 13, 17]. Из 9 больных с подозрением на болезнь Крона, диагноз был подтвержден в 5 случаях (рис. 10 а, б, в) и в 4 – отвергнут. При воспалительных заболеваниях тонкой кишки с помощью энтероскопии возможно не только обнаружить характерные поражения слизистой оболочки, но и высказаться об их локализации и протяженности, выявить воспалительные и рубцовые сужения и стриктуры, наличие которых опасно при назначении видеокапсульной эндоскопии. По наблюдениям ряда авторов, при стенозах тонкой кишки, развившихся при болезни Крона, успешно выполнялась баллонная дилатация, осложнений в процессе и после выполнения вмешательства не зарегистрировано [8, 11, 17]. По материалам зарубежных исследователей, диагностированные при однобаллонной энтероскопии макроскопические признаки энтеропатии встречаются в 5,0–44,4% случаев (в среднем в 19,8%), последующее гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки показало, что наиболее частой энтеропатией является целиакия [9, 15]. Из 9 больных с подозрением на наличие энтеропатии, согласно результатам энтероскопии и гистологического исследования, у 3 имелась целиакия (рис. 11, 12), у 1 – эозинофильный энтерит, у 1 – экссудативная энтеропатия, у 2 подтвержден хронический энтерит, у 2 изменений кишки не выявлено (в том числе у 1 пациентки с подозрением на лучевой энтерит и задержкой эвакуации видеокапсулы более чем на 8 дней). У 2 больных с острой тонкокишечной непроходимостью было подтверждено нарушение пассажа по тощей кишке и установлен зонд для ее декомпрессии (в одном случае непроходимость разрешилась, в другом проведена операция). У 4 пациентов после реконструкции по Бильрот II, по Бальфуру и по Ру (2 больных), несмотря на наличие длинной приводящей петли, удалось достичь желчевыводящих путей и в 2 случаях осуществить их санацию. Побочных эффектов и осложнений при выполнении диагностических и лечебных энтероскопий, а также после лечебных вмешательств у всех наблюдавшихся нами пациентов не было.

Заключение

Опыт использования однобаллонной энтероскопии показывает, что труднодостижимые ранее участки желудочно-кишечного тракта стали доступны для высококачественной визуальной диагностики и проведения лечебной эндоскопии. Появившиеся в настоящее время возможности полного эндоскопического осмотра тонкой кишки и получения материала для морфологического исследования, безусловно, изменят существовавшие ранее представления о частоте встречаемости, происхождении и сущности различных патологических изменений в этой зоне. Освоение нового метода позволит безопасно и более широко использовать его в повседневной клинической практике, а выполнение энтероскопии в лечебных целях даст возможность расширить показания к малоинвазивным вмешательствам при «хирургических» заболеваниях тощей и подвздошной кишки, а в измененных анатомических условиях – на желчевыводящих путях и протоках поджелудочной железы.