Дисковидный ателектаз: причины, диагностика и лечение

Ателектазом врачи называют патологическое явление, когда целое легкое, или его часть, спадается в результате уменьшения поступления воздуха, или вместимости альвеол. Диагностировать данную патологию можно только при лучевой диагностике, поэтому врач должен знать, как выглядит ателектаз на рентгенограмме, и что делать в случае его выявления.

Патология опасна неполным расправлением легких, и, как следствие, уменьшением оксигенации крови, кислородным голоданием тканей. Также происходит некроз и распад поврежденных тканей, что приводит к развитию интоксикации организма.

Ателектаз легкого

Разновидности заболевания и его место в классификации

Ателектаз не является отдельным заболеванием, это лишь патологический синдром, возникающий при других болезнях и нарушениях, и являющийся их осложнением. Чаще всего он возникает при закупорке одного из бронхов. В случае, если повреждены главные бронхи, то происходит спадение всего легкого. Долевые и сегментарные ателектазы возникают в случае непроходимости бронхов соответствующего калибра.

Иногда возможны субсегментарные ателектазы, которые имеют вид узких полос, размещенных в разных отделах легочного поля.

В случае поражения бронхиол дольковые очаги выглядят как округлые уплотнения с диаметром до двух сантиметров. Различают также дисковидные или пластинчатые ателектазы, которые возникают зачастую как осложнения после хирургических вмешательств. Они имеют вид узких полосок, которые пересекают легочные поля в наддиафрагмальных зонах.

Поскольку давление в грудной полости при этом падает, происходит подтягивание диафрагмы вверх. В случае маленьких объемов пораженной ткани выраженность этих симптомов ослабевает, и диагностировать патологию становится сложнее. Помогает симптомокомплекс Хольцкнехта-Якобсона – в инспираторную фазу дыхания средостение как будто «присасывается» к легким, что видно при проведении рентгеноскопического обследования или кимографии.

Компрессионный ателектаз легкого

Вторую, важную и очень распространенную причину возникновения ателектаза, представляет сдавление легкого. При всех болезненных процессах, ограничивающих в грудной полости свободное место для развертывания легких, последние сдавливаются извне на большем при меньшем пространстве, и, благодаря этому, из них выжимается воздух.

Таким образом, компрессионные ателектазы происходят при плевритном экссудате, грудной водянке, пневмотораксе, значительных гипертрофиях сердца, перикардиальном экссудате и аневризмах аорты. Точно таким же образом при сильном оттеснении диафрагмы вверх возникает ателектаз нижних долей легкого, обусловленный брюшной водянкой, метеоризмом, брюшными опухолями и т. п.

Этиология данной патологии

Причины заболевания разнообразны, нарушение наполнения легких воздухом может возникать при:

• Пневмонии.
• Новообразованиях легких и бронхов.
• Инфаркте легкого.
• Эмпиеме плевры.
• Гидротораксе.
• Пневмотораксе.
• Аспирации инородных тел.
• Аспирации пищевых масс.

Отдельно выделяют первичный ателектаз легких – состояние новорожденного, при котором после родов у ребенка легкие не успели полностью или частично расправиться, альвеолы находятся в спавшемся состоянии и не наполнены воздухом. Его причиной является или обтурация бронхов околоплодными водами и слизью, или же нарушение выработки сурфактанта во время внутриутробного развития.

Ателектаз левого легкого

Лечение ателектаза легкого

При лечении первичного ателектаза легкого у новорожденных в первые минуты жизни производится отсасывание содержимого дыхательных путей резиновым катетером, при необходимости — интубация трахеи и расправление легкого.

При обтурационном ателектазе, вызванном инородным телом бронха, для его извлечения необходимо проведение лечебно-диагностической бронхоскопии. Эндоскопическая санация бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж) необходима в том случае, если спадение легкого вызвано скоплением трудно откашливаемого секрета. С целью устранения послеоперационных ателектазов легкого показано проведение трахеальной аспирации, перкуторного массажа грудной клетки, дыхательной гимнастики, постурального дренажа, ингаляций с бронхолитическими и ферментными препаратами. При ателектазах легких любой этиологии необходимо назначение превентивной противовоспалительной терапии.

При коллапсе легкого, обусловленном наличием в плевральной полости воздуха, экссудата, крови и другого патологического содержимого, показано срочное проведение торакоцентеза или дренирования плевральной полости.

Код по МКБ 10 ателектаза легких : J98.1 Легочный коллапс

Механизм развития

В зависимости от непосредственной причины, которая мешает наполнению альвеол кислородом, ателектаз может быть:

• Обструкционным, связанным со сдавлением бронхов.
• Компрессионным, который возникает как результат внешнего давления на легкое (тяжелым предметом, жидкостью в плевре, опухолями, расположенными вне легких).
• Контракционным – это результат разрастания неэластичной фиброзной ткани, которая не дает возможности альвеолам расширяться.
• Ацинарный, возникающий при недостаточности сурфактанта у недоношенных детей.

Патологическая анатомия

В большинстве случаев как врождённого, так и приобретённого ателектаза лёгкого, безвоздушные места находятся в задне-нижних частях лёгких, но ателектатические места могут находиться и в других отделах их, например, в области передних краёв или в лёгочной верхушке. Иногда наблюдается ателектаз целой лёгочной доли, когда вследствие какого-либо местного процесса, например, рака пищевода или туберкулёза желез, произошло сдавление бронхиальной ветви, снабжающей воздухом эту часть лёгкого.

Безвоздушные части лёгкого имеют бледный вид, дряблы, слегка морщинисты, но покрыты всегда совершенно гладкой плеврой. Окружающие, содержащие воздух части выдаются над ателектатическими частями, вздуты и дают совершенно другое ощущение при ощупывании их. Ателектатические части при разрезе их оказываются лишенными воздуха, нож рассекает их не так легко, как содержащие воздух части; они не дают треска при разрезе, как здоровые части, и, благодаря большему удельному весу их, тонут в воде, между тем как здоровые части лёгкого, благодаря содержанию в них воздуха, плавают на поверхности.

Иногда ателектаз трудно отличить, по крайней мере макроскопически, от уплотнений лёгкого. Существует, однако, простой признак, характерный по крайней мере для свежих ателектазов, а именно при вдувании воздуха в приводящий бронх ателектаз исчезает. В более поздних стадиях это, правда, уже не удаётся, так как стенки альвеол и мельчайших бронхов тогда уже спаялись между собой соединительной тканью.

Цвет безвоздушных частей бывает различен, в зависимости от рода болезни. При ателектазе, обусловленном закупоркой приводящего бронха, например, вследствие катарального воспаления слизистой оболочки, спаявшиеся части имеют темно-красный цвет с синеватым оттенком, сосуды их ещё наполнены кровью. При ателектазе, обусловленном сдавлением части лёгкого, большей частью выдавливается также кровь из сосудов, вследствие чего ателектатические части имеют бледный, буроватый или синеватый, а в итоге серый цвет. Разумеется, объём лёгкого в таких случаях очень мал. При марантическом ателектазе в большинстве случаев, наряду с последствиями недостаточной вентиляции и дыхания нижних частей лёгких, развиваются затруднения в малом круге кровообращения, которые могут зависеть как от сердца, так и от сосудов. Кровь скапливается в ниже всего расположенных местах, развивается пассивная гиперемия, гипостаз, вследствие чего безвоздушные части бывают тёмно-красного цвета. Если воздух из них совершенно вытеснен или всосался, то нередко появляется ещё отёк, благодаря которому пораженная часть лёгкого имеет больший объём.

Гистологические изменения при ателектазе лёгкого первой стадии довольно незначительны. Оба слоя клеток противолежащих слизистых оболочек в мелких бронхиолах, инфундибулах и альвеолах прилегают друг к другу, будучи отделены разве только тонким слоем слизи. Пока ателектаз ещё может быть устранён вступлением воздуха, не происходит никаких гистологических изменений, но позднее размножение клеток и развитие соединительной ткани существенно изменяют нормальную картину. Сначала получается так называемое уплотнение вследствие спадения. От междольковых перегородок исходит развитие соединительной ткани; воспалительные разращения спаивают между собой прилежащие друг к другу слои клеток слизистой оболочки, эпителий альвеол погибает и наполняет клеточным распадом содержавшие некогда воздух части лёгкого, из которых кровь большей частью удалена, так что все вместе образует твёрдую, плотную и бледную массу.

Методики, применяемые в рентгенологической диагностике ателектазов

На первом этапе принято делать обзорную рентгенограмму органов грудной полости. Она представляет собой суммарное изображение всей толщи тканей, расположенных внутри груди, при этом тени одних деталей в той, или иной мере наслаиваются на тени других.

Ателектаз верхней доли справа

С целью уточнения топографии патологического процесса, необходимо делать снимки в дополнительных проекциях, например, боковых. Рентгеновская томография является прекрасным методом послойной визуализации структур грудной клетки, что позволяет точно установить локализацию патологического очага и его характеристики.

Магнитно-резонансная томография применяется в исследованиях легких сравнительно редко. В случаях, когда необходимо разграничить легочную патологию с болезнями сосудов и сердца, например, с тромбоэмболией легочной артерии, сердечной недостаточностью, применяется также ультразвуковое исследование, однако, саму легочную ткань оно визуализирует плохо.

Последствия заболевания

При таком заболевании пациенты обычно выживают, но только в том случае, если им была оказана вовремя квалифицированная медицинская помощь.

В случае длительного существования ателектаза, невозможности расправления легкого консервативными методами, формирования бронхоэктазов ставится вопрос об удалении пораженного участка долей легкого.

Больше медицинской информации о заболевании для специалистов и учащихся по ссылкам:

• Причины возникновения и рентгенораммы ателектаза на сайте «Радиология24«
• Thoracic Imaging: Pulmonary And Cardiovascular Radiology by Richard Webb and Charles Higgins
• Chest Radiology: Plain Film Patterns and Differential Diagnoses sixth edition by James C. Reed
• The Chest X-Ray: A Survival Guideby Gerald De Lacey, Simon Morley and Laurence Berman
• The Comet Tail Signby Vince A. Partap November 1999 Radiology,213, 553-554.
• Acute Pulmonary Thromboembolism: A Historical Perspective by Sudhakar N. J. Pipavath1 and J. David Godwin. AJR September 2008 vol. 191 no. 3 639-641.
• Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules Detected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society by Heber MacMahon et al.Radiology 2005; 237:395-400
• Pulmonary septic emboli: diagnosis with CT.by J E Kuhlman, E K Fishman, and C TeigenRadiology 1990, volume 174, issue 1.
• High-Resolution MDCT of Pulmonary Septic Embolism: Evaluation of the Feeding Vessel Sign by Jonathan Dodd et al AJR 2006; 187:623-629
• Pulmonary Tuberculosis: Up-to- Date Imaging and Managementby Yeon Joo Jeong et alAJR 2008; 191:834-844
• Bronchial Atresia by Matthew G. Gipson et al September 2009 RadioGraphics,29, 1531-1535.
• Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging

Рентгенологическая картина ателектаза

Ателектатическое легкое не наполняется воздухом, и на рентгенограмме выглядит как однородная тень. Существует также ряд дополнительных признаков, позволяющих определить ателектаз:

• Легкое уменьшено.
• Органы средостения смещаются в сторону поражения.

Считается, что данных признаков достаточно, чтобы достоверно поставить диагноз «спавшегося легкого» при проведении рентгенографии, томографии и фибробронхоскопии. Однако, смещение органов в сторону поражения на фоне обширного затемнения легочного поля также может наблюдаться при фибротораксе с циррозом легкого.

Ателектаз верхней доли правого легкого и язычковых сегментов левого легкого

Диагностика

Диагностические мероприятия включают сбор анамнеза, осмотр больного, а также применение специальных методов исследования.

У пациента ослабляется дыхание, появляется асимметрия дыхательных движений. При перкуссии (простукивании) грудной клетки в проекции ателектатического очага определяется более короткий и тупой звук, чем в окружающих тканях.

Наиболее информативным методом, позволяющим точно поставить диагноз является рентгенографическое исследование. Легкие при ателектазе изменяют плотность, что отражается на снимках в виде затемнения пораженного участка. Купол диафрагмы изменяет конфигурацию, органы средостения перемещаются в область сжатого участка. Отмечается уменьшение расстояния между ребрами в области патологического очага.

Для определения газового состава крови, проводят ее биохимическое исследование. Чтобы уточнить степень и объем патологии проводят бронхоскопию, ангиопульмонографию и бронхографию, компьютерную томографию.

Дифференциальная диагностика с другими легочными синдромами

Однако дифференциальную диагностику проводят по самому характеру затемнения – при циррозе оно гетерогенно, неоднородно. На его фоне видно участки целой легочной ткани, вздутые дольки и фиброзные тяжи.

Инфильтративные поражения обычно также вызывают затемнения в легких, однако, несмотря на похожий вид тени, отсутствует характерное смещение средостения. Иногда возможно различить просветы бронхов на фоне тени, что позволяет окончательно дифференцировать эту группу патологий от ателектаза.

Обширное затемнение высокой интенсивности может быть обусловлено не только увеличением плотности легочной ткани, но и скоплением жидкости в полости плевры, так как в случае обильного выпота затемнение приобретает однородный характер и становится довольно обширным, чем может напоминать картину спавшегося легкого.

Ключевой момент в дифференциальной диагностике этих двух состояний – это смещение органов средостения. В случае жидкости в плевральной полости происходит повышение внутригрудного давления, и средостение смещается в противоположную поражению сторону.

Ателектаз верхней доли справа

В тех случаях, когда происходит образование локального ателектаза сегментарного или долевого уровня, сначала нужно дать топографическую характеристику затемнению. Это позволяет установить уплотнение какой доли, сегмента или субстрата произошло. Данную задачу проще выполнять, если были сделаны снимки в двух проекциях, так как каждая доля и каждый сегмент занимают определенное положение внутри грудной полости.

Причины

Причинами возникновения ателектаза легкого является:

• Заболевания: бронхиальная астма, муковисцидоз, туберкулез, нервно-мышечные болезни, онкологические заболевания, лимфоаденопатия, пневмония, гипертрофия миокарда, аномалии развития крупных сосудистых стволов, патология внутренней стенки бронхов, паралич диафрагмального нерва, сколиоз, сепсис.
• Прочие состояния: общая анестезия, большое количество кислорода в смеси для искусственной вентиляции легких, острый коллапс легкого, повышение давления в плевральной полости (пневмоторакс, эмпиема плевры, хилоторакс, гидроторакс и гемоторакс, наличие выпота), прием значительного количества седативных средств, переохлаждение, длительная неподвижность, инородное тело в просвете бронха, травматическое повреждение и многое другое.

К группе риска относятся:

• курящие,
• страдающие избыточным весом,
• люди с хроническими обструктивными болезнями легких,
• тяжелыми формами туберкулеза,
• перенесшие операцию на органах грудной клетки.

Когда стоит подозревать наличие ателектаза, показания к рентгенографии

Клиническая картина при ателектазах не является специфичной. Сохраняются симптомы заболевания, которое предшествовало этому осложнению. Однако ряд симптомов должен заставить врача задуматься об ателектазе, и служат показаниями к проведению обязательного рентгенологического обследования больного. В случае острого развития ателектаза большого объема больные жалуются на боли в грудной клетке, резкое увеличение одышки. При осмотре выявляется цианоз разной степени выраженности, пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, снижается амплитуда дыхания.

При ателектазе пациент может ощущать боль в грудной клетке

Над пораженным участком легкого выслушивается ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука. Возможно уменьшение голосового дрожания. Может наблюдаться компенсаторная тахикардия, которая первое время обеспечивает нормальный уровень оксигенации тканей, несмотря на сниженную кислородную емкость крови.

Очень часто развивается гипотония, которая может приводить к коллапсу и шоку. В случае если ателектаз развился на фоне инфекционного заболевания, регистрируется скачок температуры. Правда, при постепенном развитии патологии симптомы выражены слабо, и диагностируется данная патология как находка на рентгенограмме. Тень зачастую имеет треугольную форму, ее верхушка обращена к корню легкого.

Признаки ателектаза легкого

Признаки ателектаза, в основном, совпадают с симптомами заболевания ему сопутствующего. Так при обтурационном ателектазе обычно врач легко может найти признаки обструкции легких, а при компрессионном ателектазе у многих больных имеются симптомы опухоли легких или средостения.

Первые признаки при небольшом участке поражения:

• появление одышки,
• грудные стенки слабо расширяются при вдохе,
• пациент ощущает нехватку воздуха и слабость.

Когда ателектаз случается после бронхита или пневмонии и легкое поражено обширно, все симптомы обостряются резко, дыхание учащается, становится неритмичным, появляются хрипы.

Признаки обширного ателектаза :

• Бледная кожа;
• Посинение ушей, носа, кончиков пальцев (периферический цианоз);
• Иногда колющая боль на пораженной стороне;
• В случае инфекционного заражения — повышение температуры;
• повышение частоты сердечных сокращений;

Что означает белое пятно на снимке при туберкулезе

При туберкулезе очаговое пятно на снимке органов грудной клетки означает инфильтративную стадию заболевания, когда микобактерии начинают поражать легочную ткань. При этом на рентгенограмме обнаруживается дорожка к корню со стороны поражения (за счет лимфангита). Такие рентгенологические симптомы получили название «первичный туберкулезный очаг».

Рентгенограммы при различных типах туберкулеза

Множественные мелкие диссеминированные тени с обеих сторон свидетельствуют о милиарном туберкулезе.

Одиночная крупная тень с полостью внутри (просветление) и уровнем жидкости – абсцесс, образующийся на фоне деструкции легочной паренхимы, – синдром «кольцевидной тени».

Пятно на рентгенограмме легких в проекции легочных полей отражает патологический процесс, причины которого следует устанавливать дополнительными исследованиями.

У детей

Наиболее распространенная причина ателектаза (ацинарного типа) у новорождённых — нарушение синтеза сурфактанта – комплекса фосфолипидов, продуцируемых клетками альвеол II типа. Благодаря сурфактанту снижается поверхностное натяжение в области разделения фаз воздуха и воды, что обеспечивают стабилизацию альвеол при выдохе, при его дефиците — развивается респираторный дистресс-синдром новорожденных и альвеолы спадаются. В результате диффузионная поверхность легких приводит к гипоксии рестриктивного (ограничительного) типа и усугублению гиалинизации мембран альвеол.

Ателектаз у детей, как первичное не расправление терминальных дыхательных образований, бывает также в результате гипоплазии или незрелости, связанной с недоношенностью.

В некоторых случаях у младенцев после родов легкие расправляются не полностью из-за механической закупорки просветов бронх слизью. Возможно «затопление» околоплодными водами в результате асфиксии во время родов, когда дыхательный центр активизируется до первого вдоха.

Симптомы

Проявления быстро развившегося ателектаза отличаются от постепенного возникновения такой патологии. Больной обычно:

• испытывает острую боль в груди;
• учащается пульс;
• возникает усиленная одышка;
• отмечается цианоз и отставание во время актов дыхания пораженной области грудной клетки по сравнению со здоровой стороной;
• ослабление дыхания и голосовое дрожание;
• осложнения инфекциями, проявляющиеся в виде лихорадки.

Синдром ателектаза обтурационного проявляется в виде малопродуктивного кашля и при аускультации в пораженной области дыхание не прослушивается или резко ослаблено.

Тогда как замедленное развитие ателектаза сопровождается малозаметными клиническими проявлениями и для выявления необходима рентгенография. Оно может привести к склеротическим изменениям легочной ткани – так называемому фиброателектазу.