Велоэргометрия (ВЭМ): показания и противопоказания, методика обследования, анализ результатов

В чем его суть

ВЭМ – это запись ЭКГ (электрокардиограммы) в минуты физической нагрузки. Проводят исследование на велоэргометре – специальном велосипеде, который автоматически дозирует нагрузку. Во время процедуры больной крутит педали с разной интенсивностью (нагрузка возрастает ступенчато), при этом фиксируется пульс и артериальное давление. Выбор нагрузки определяется общим состоянием больного, основным заболеванием и анамнезом.

Аналогичное тестирование проводится на беговой дорожке с наклоном (тредмиле) или с помощью степ-теста, при котором пациент наступает по очереди на две ступени.

Велоэргометрия позволяет:

• выявить сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, скрытую артериальную гипертензию, нарушения сердечного ритма, связанные с нагрузками;
• определить толерантность к возрастающей физнагрузке и реакцию на нее сердечно-сосудистой системы;
• выяснить, есть ли связь боли с нарушением кровотока, то есть имеет ли боль коронарные причины;
• оценить динамику развития болезни и эффективность проводимого лечения;
• отследить время восстановления АД и деятельности сердца после прекращения нагрузки;
• оценить работоспособность пациента после перенесенной ИБС.

Дело в том, что у больных с ишемией сердца характерные изменения на электрокардиограмме появляются только при физической нагрузке, когда артериальное давление повышается, пульс учащается, сердце работает быстрее, чтобы обеспечить возросшую потребность сердца в кислороде. У здоровых при нагрузке происходит расширение сосудов, приток крови и поставка кислорода к миокарду усиливаются. Людям с заболеваниями сердца кислорода не хватает, у них появляется боль в груди, на электрокардиограмме регистрируются специфические изменения.

Велоэргометрия позволяет диагностировать ИБС, которую нельзя определить с помощью электрокардиографии в покое

Возможные осложнения

При грамотной подготовке, верном выполнении процедуры велоэргометрия – каких-либо серьезных осложнений и побочных реакций не наблюдается. Изредка можно наблюдать следующие эффекты:

1. Острый коронарный синдром – резкая нехватка питания сердечной мышцы.
2. Нарушения сердечного ритма.
3. Гипертонический криз.
4. Резкое падение артериального давления.
5. Бронхоспазм, острая дыхательная недостаточность.
6. Обморок.

Пациент должен знать, что он вправе отказаться о выполнения велоэргометрической пробы. Однако важно понимать, что результаты теста могут очень пригодиться в определении прогноза заболевания и назначении подходящего лечения.

Подготовка к тесту

1. Не допускается физическая и эмоциональная нагрузка перед проведением ВЭМ.
2. Нельзя есть в течение трех часов до процедуры, утром допускается легкий завтрак (например, кефир и кусок хлеба).
3. За сутки прекращается прием лекарств.
4. Накануне (за 12 часов до обследования) нельзя пить алкогольные напитки и кофе и курить.
5. Нужно выяснить, нет ли противопоказаний к ЭКГ с нагрузкой.

Важно! Пациенту нужно заранее предупредить врача, если он принимает препараты. Некоторые медикаменты нельзя резко отменить, поэтому врач должен это сделать заблаговременно. К ним относятся сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты кальция, бета-блокаторы, кортикостероиды и другие. Кроворазжижающие и сахароснижающие средства не отменяют.

Актуальность диагностики и стоимость велоэргометрии

Одной и причин проведения велоэргометрии у совершенно здоровых людей является желание узнать скрытые патологии сердца, сбои в сердечно-сосудистой системе. Стоимость 1000 гривен — невысока для посещения раз в год кабинета диагноста.

В прессе или в кругах знакомых изредка появляются новости, когда человек теряет сознание при физических нагрузках, или даже смертельных случаях, когда происходила резкая остановка сердца без видимых причин.

Стоит задуматься о проведении велоэргонометрии школьникам:

Помните: диагностика продлевает жизнь, своевременно определяя слабые места.

Записывайтесь на прием по телефонам:

Условия проведения

Раньше, чем через два часа после завтрака, велоэргометрию проводить нельзя.

Проба проводится под контролем опытного кардиолога, который знает историю болезни пациента и о показаниях для проведения процедуры. Помещение должно быть оснащено всей необходимой аппаратурой на случай реанимации. Температура воздуха в нем – от 18 до 20°C.

Ведется постоянное наблюдение за самочувствием и внешним видом обследуемого. За изменением электрокардиограммы следят с помощью осциллоскопа. Регулярно фиксируется ЧСС и АД.

Частота кручения педалей должна составлять примерно 60 оборотов в минуту (от 40 до 80).

Величина нагрузки оценивается по артериальному давлению, ЧСС, ЭКГ, потреблению кислорода. Пробы с максимальной нагрузкой можно проводить только здоровым людям.

Расшифровка и интерпретация итогов

Все результаты отражаются в протоколе исследования. Основные показатели, которые интересуют специалистов:

• Исходная ЧСС. То, сколько ударов в минуту было в начале.
• Конечный уровень сердечных сокращений. Количество по окончании процедуры.
• Показатели ЭКГ. Учитываются все сегменты и зубцы.
• Длительность обследования.
• Максимальная нагрузка, на которой наступил пик.
• Причина прекращения велоэргометрии.

Расшифровкой и интерпретацией занимаются как специалисты на месте, так и кардиолог, который будет исследовать результаты сам. Своими силами оценить показатели не получится. Поскольку их слишком много, а нюансов при интерпретации — еще больше.

Методика проведения

Последовательность действий при проведении пробы следующая:

Советуем почитать статью:ЭКГ-признаки стенокардии

1. До начала тестирования снимают показатели АД и ЭКГ в покое.
2. К области грудной клетки больного прикрепляют электроды для снятия электрокардиограммы, на плечо накладывают манжету тонометра, чтобы фиксировать показатели АД.
3. Он начинает крутить педали велоэргометра с минимальной интенсивностью. Нагрузка будет возрастать ступенчато через каждые две-три минуты.
4. Во время процедуры записываются изменения кардиограммы сердца и показателей АД.
5. Пациент должен говорить врачу о любых неприятных ощущениях, появляющихся при нагрузке, даже если они незначительные.
6. При достижении определенного уровня ЧСС и АД, при проявлении боли, изменений на ЭКГ или усилении неприятных ощущений пациент перестает крутить педали, но результат продолжают фиксировать еще десять минут, чтобы врач мог оценить, как происходит восстановление.

Методика контроля АД и снятия ЭКГ

Запись ЭКГ ведётся в двенадцати модифицированных отведениях. На руках электроды закрепляются ближе к плечам или в области ключиц, а предназначенные обычно для ног электроды закрепляются в поясничной области или в районе подвздошных костей, а иногда в области лопаток на спине (так удобнее крепить многоразовые электроды).

До начала теста записывается обычная ЭКГ у лежащего на спине испытуемого. Расположение электродов указывается в заключении. Компьютерная обработка ЭКГ позволяет сделать динамический экспресс-анализ площади ST, степени депрессии сегмента ST, наклона ST, индекса ST/ЧСС и пр. При автоматическом измерении артериального давления могут случаться погрешности замеров диастолического АД, вызванные движением, поэтому их рекомендуется дублировать ручным измерением АД.

Если же будет зарегистрирована патологическая реакция АД, то её должен перепроверить второй проводящий тестирование сотрудник.

Показания к прекращению нагрузки

• Давление снизилось на 25 % от первоначального. Это признак начала ишемического коллапса.
• Давление повысилось до 230/130 мм рт. столба и более.
• Возникла резкая слабость.
• Начался приступ стенокардии.
• Человек испытывает удушье.
• Появились такие признаки, как головокружение, тошнота, головная боль, нарушение зрения.
• На ЭКГ сегмент S-T снизился на миллиметр и больше.
• Сегмент S-T поднялся больше, чем на миллиметр.
• Нарушился ритм сердца (мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия).
• Пациент отказался от процедуры (страх, слабость, дискомфорт, боль в икрах).

Велоэргометр представляет собой велотренажер, который способен дозировать нагрузку с высокой точностью

Кому назначают велоэргометрию?

ВЭМ может использоваться для диагностики стабильной стенокардии
Кому показано ВЭМ обследование, что это может дать в отношении диагностики заболеваний сердца? Показаниями к проведению нагрузочной пробы являются следующие случаи:

• если кардиограмма показала признаки ишемической болезни сердца, но жалоб со стороны пациента нет;
• чтобы оценить степень устойчивости организма к физической нагрузке при диагнозе ИБС;
• когда пациент жалуется на симптомы ИБС, но кардиография не выявляет изменений;
• при повышенном артериальном давлении;
• если пациент жалуется на нарушение ритма сердца, однако данные ЭКГ это не подтверждают;
• при сахарном диабете;
• курение;
• при нарушении обмена жиров, например, повышенном холестерине, ожирении;
• если у родственников наблюдались случаи выявления заболеваний сердца, а также летальный исход, вызванный сердечной патологией, в возрасте до 60.

Специалист может назначить велоэргометрию, если пациент предъявляет жалобы на частое возникновение одышки, периодическое появление дискомфорта в области грудной клетки или болей, отдающих в лопатку (плечо, челюсть). Другими симптомами, которые могут явиться показаниями к проведению ВЭМПА, являются: головокружение и тошнота, изменение сердечного ритма, боль в голове.

Пройти велоэргометрическое обследование рекомендуется мужчинам после 40 лет и женщинам, достигшим 50-тилетнего возраста. В детском и подростковом возрастном периоде тест показан для определения допустимой физической нагрузки после оперативных вмешательств на сердце и других заболеваний органа.

Расшифровка результата

После пробы врач выдаст больному заключение, в котором будут содержаться следующие данные:

• Работа, которая была выполнена (в Джоулях).
• Причины прекращения тестирования (была достигнута максимальная нагрузка, появилась симптоматика или изменения на ЭКГ).
• Изменения АД и пульса, их произведение.
• Уровень работоспособности (может быть высоким, средним, низким).
• Определение типа реакции артериального давления на нагрузку (при АД 200/100 – гипертензивный тип, при котором требуется лечение).
• Время восстановления ЧСС и АД (норма – 5 минут).
• Есть ли нарушения ритма. В норме их быть не должно, нормальный – синусовый ритм, допустима синусовая тахикардия.
• Не должно быть коронарных изменений на ЭКГ. При их наличии фиксируют, на какой минуте они исчезли.
• Оценивается степень тяжести ишемии сердца (зависит от того, при каких нагрузках появились изменения на ЭКГ).

Для оценки пробы с физнагрузкой используют четыре формы заключения врача:

1. Проба отрицательная – если при достижении субмаксимальной ЧСС не выявлено ИБС (ни клинически, ни на электрокардиограмме), при этом наличие ишемии сердца не исключается, но нет выраженного поражения сердечных артерий.
2. Положительная – если снизилось давление, возникли сложные аритмии, боли в груди, удушье, тяжелая одышка и изменения на ЭКГ, характерные для ИБС.
3. Сомнительная – если есть боли, но нет изменений на ЭКГ.
4. Незавершенная – если пациент прекратил тестирование в связи с судорогами в ногах, головокружением, головной болью, при этом нет признаков ишемии.

После проведения ВЭМ врач может порекомендовать изменить лечение гипертензии и ИБС, направить на другие обследования (коронаграфию, УЗИ сосудов головы, шеи, ног).

Расшифровка кардиограммы, полученной при проведении пробы, проводится врачом-кардиологом, и пациент получает на руки заключение с положительным, отрицательным или сомнительным результатом

Период восстановления

Нагрузку нужно снижать постепенно, чтобы избежать ваготонической реакции, при которой резко падает АД, а также брадикардии. Поэтому по окончании теста нужно ещё около минуты крутить педали, у которых отключено сопротивление. Наблюдение после нагрузки продолжается 6-8 минут. Если по истечении этого времени ЧСС, АД и ЭКГ ещё не вернулись к первоначальным значениям, то наблюдение ведётся до их нормализации. При патологической реакции на почти полную нагрузку при наблюдении за пациентом в лежачем положении через 5 минут эти отклонения могут вернуться, поэтому лучше для пациента провести восстановительный период сидя.

Показания

Велоэргометрию проводят для диагностики заболеваний, протекающих в скрытой форме, выяснения причин их развития и определения тактики лечения или реабилитационных мероприятий. Основные показания:

• Отсутствие изменений на ЭКГ в состоянии покоя при болях в сердце и проявлениях стенокардии.
• Вялотекущая сердечная недостаточность.
• Отклонения от нормальных показателей на ЭКГ при отсутствии каких-либо симптомов.
• При стенокардии напряжения определение ее степени тяжести.
• Выявление аритмий и нарушений проводимости сердца при его усиленной работе.
• Нарушение жирового обмена без симптоматики ИБС.
• Контроль терапии сердечно-сосудистых болезней.
• Обследование людей, чья работа связана с риском (пилоты, водолазы, водители и прочие).
• Обследование лиц, чей возраст превышает 40 лет.
• Обследование призывников.
• Обследование спортсменов для оценки работы сердца.

Основные показатели велоэргометрии

Частота сердечных сокращений

Известно, что интенсивная физическая нагрузка заставляет сердце усиленно работать, что, естественно, приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, возрастанию сердечного выброса и потреблению кислорода (О2). Максимальный захват О2 (максимальная аэробная способность, в норме – 100%) с возрастом имеет тенденцию к снижению. Такая же картина наблюдается у нетренированных людей и при наличии сердечно-сосудистой патологии (и причина этому – уменьшение сердечного выброса). Для того, чтобы определить, насколько отличаются реальные значения от нормальных показателей, нужно знать норму при физической нагрузке в зависимости от пола, возраста, роста и веса (врач, расшифровывающий результаты пробы, располагает формулами и таблицами).

В качестве примера можно привести расчет максимальной частоты сердечных сокращений при 100% аэробной способности:

ЧССmax = 220 – количество прожитых лет

Таким образом, ориентировочно для 20-летних ЧССmax = 200 уд/мин, для 40-летних – 180 уд/мин, в то время как для людей, достигших 60-летнего возраста, этот показатель в норме опустится до 160 уд/мин.

Помимо максимального пульса, при проведении велоэргометрии может использоваться понятие субмаксимальной ЧСС, соответствующей заранее заданной физической нагрузке, мощность которой не достигает 100% (это может быть и 60, и 70, и 80%). Для таких случаев также существуют формулы и таблицы, по которым врач производит расчет. При вычислении субмаксимальной частоты сердечных сокращений от 200 отнимают возраст (ЧСС = 200 – кол-во прожитых лет).

Какие варианты можно ожидать при велоэргометрии? Их три: норма, снижение ЧСС в сравнении с нормальными показателями и увеличение.

Сердце отдельных людей не особо реагирует на физические нагрузки (ЧСС не возрастает), что дает основание предположить:

1. Синдром слабости синусового узла (СССУ);
2. Недостаточную продукцию гормонов щитовидной железы (гипотиреоз);
3. Воздействие некоторых лекарственных средств, например, бета-адреноблокаторов.

Стремительное увеличение ЧСС выше нормальных показателей может стать свидетельством:

• Детренированности пациента;
• Высокого эмоционального фона в период проведения пробы;
• Неспособности левого желудочка полноценно расслабляться для заполнения кровью (дисфункция);
• Анемического состояния;
• Повышенной функциональной активности щитовидной железы (гипертиреоз).

Артериальное давление

Нарастание физической нагрузки естественным образом влечет подъем систолического давления, которое может достигать уровня в 200 и более мм. рт. ст., тогда как диастолическое кровяное давление в норме (у здоровых лиц) изменяется совсем незначительно, всего лишь на 10 мм. рт. ст. в ту или иную сторону.

Отклонения значений АД от нормальных показателей при велоэргометрии могут выступать в различных вариантах:

1. У лиц, страдающих артериальной гипертензией, отмечается значительный скачок артериального давления, как систолического, так и диастолического;
2. При чрезмерном расширении кровеносных (в большей степени – артериальных) сосудов или дисфункции сердечной мышцы (из-за неполноценного сердечного выброса) давление в момент проведения ВЭМ может оставаться неизменным;
3. Падение кровяного давления и появление клинических признаков стенокардии дает основание предположить тяжелое ишемическое поражение левого желудочка.

Между тем, незначительное повышение АД (или даже его падение, тоже едва заметное) не относится к типичным признакам сердечно-сосудистой патологии (стенокардия, болезни миокарда, прием лекарственных препаратов, снижающих АД, нарушение ритма). Такой вариант может наблюдаться, как ответ вегетативной нервной системы у лиц, для которых при определенных обстоятельствах (вегетативная дисфункция, например) характерны подобные вазовагальные реакции.

Электрокардиограмма

ЭКГ при физическом усилии (и по мере его возрастания) также претерпевает определенные изменения:

• В норме укорачиваются интервалы: P-Q, QRS, QT;
• Повышается вольтаж Р;
• Снижается точка J и сегмент ST (последний дает снижение косовосходящего типа).

Отклонения от нормальных показателей кардиограммы:

1. Глубокая горизонтальная депрессия ST указывает на развивающуюся под внутренним слоем стенки сердца ишемию миокарда;
2. Подъем сегмента ST дает основание заподозрить распространяющуюся на всю глубину сердечной мышцы ишемию;
3. Перемещение сегмента ST ниже изолинии и приобретение им косонисходящего, медленно-восходящего или горизонтального направления свидетельствует о стенокардии напряжения.

Помимо сердечных болезней, смещение сегмента ST ниже изолинии может говорить о других патологических состояниях:

• Гипертрофии левого желудочка при гипертонии или стенозе аортального клапана;
• Снижении калия в крови;
• Гипервентиляции;
• Анемиях;
• Пролабировании митрального клапана;
• Недостаточности митральной и аортальной;
• Полных и неполных блокадах ножек пучка Гиса;
• Некоторых видах тахикардий.

Следует отметить, что в норме при прекращении нагрузки показатели кардиограммы быстро возвращаются к исходным значениям.

Противопоказания

Велоэргометрия доступна не всем, поскольку не все пациенты могут крутить педали на велотренажере. Противопоказания делятся на относительные и абсолютные. К первым относятся следующие патологии и состояния:

• пороки сердечных клапанов, которые выражены незначительно;
• дефицит магния, калия;
• стойкое повышение артериального давления (около 200/100 мм рт. ст.);
• эндокринные патологии (тиреотоксикоз, сахарный диабет, гипотиреоз);
• аневризма левого желудочка;
• хронические инфекционные болезни;
• патологии опорно-двигательного аппарата, обостряющиеся при физнагрузках;
• некоторые неврологические заболевания;
• злокачественные опухоли;
• анемии;
• беременность.

Абсолютных противопоказаний довольно много. Среди них:

• стенокардия, выявленная впервые;
• острый инфаркт миокарда;
• низкое артериальное давление;
• прогрессирующая нестабильная стенокардия;
• тяжелая сердечная недостаточность, которая не поддается консервативному лечению;
• воспаления сердца: перикардит, миокардит, эндокардит;
• аневризма или/и расслоение аорты;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• неподдающиеся лечению медикаментами аритмии;
• почечная недостаточность;
• легочная недостаточность;
• психические заболевания.

Противопоказанием для проведения велоэргометрии является возраст до 15 лет и старше 70.

Пройти «велосипед» и получить результат

Не следует думать, что пройти ВЭМ так просто: получил направление и пошел. Прежде чем сделать пробу с нагрузкой, пациент должен понимать, что для проведения этой процедуры существует много условий ее выполнения. И даже с учетом относительных и абсолютных противопоказаний, пройти велоэргометрию без подготовки пациент не сможет, поэтому:

1. За неделю до исследования он прекращает применение сердечных гликозидов, кордарона, трициклических антидепрессантов;
2. За 3-4 дня исключает соли лития;
3. За 48 часов – отменяет бета-блокаторы;
4. За 24 часа (и не менее) пациент перестает принимать силуретики и антиангинальные препараты (лекарственные средства, применяемые при приступах стенокардии), и, хотя все нитраты отменяются за сутки до исследования, больной может позволить себе принять нитроглицерин, поскольку ему разрешают купировать приступ стенокардии таким образом.

Следует отметить: если исследование проводится с целью определения воздействия антиангинальных препаратов на переносимость физнагрузок у пациентов, страдающих стенокардией, то лекарственные средства данной фармакологической группы не отменяются.

После окончания процедуры врач функциональной диагностики дает заключение об итогах нагрузочной пробы:

• Результат – отрицательный (при наборе субмаксимальной нагрузки все показатели остаются в пределах нормы);
• Тест сомнительный (возникновение болей в грудной клетке, депрессия ST на кардиограмме);
• Тест положительный (описание ишемических преобразований сегмента ST).

В иных случаях целью пробы с нарастающей нагрузкой является подбор некоторых химиотерапевтических препаратов, тогда велоэргометрию или тредмил-тест следует сделать спустя 1-2 часа после того, как человек принял лекарство, то есть, на предполагаемом «пике» его фармакологического действия. Насколько будет эффективен данный препарат – можно судить по приросту толерантности к физическому напряжению после приема лекарственного средства по отношению к исходным значениям переносимости физнагрузок.

Возможные последствия ВЭМ

Осложнения после этой процедуры наблюдаются нечасто. Обычно они связаны с заболеванием, которым страдает тестируемый. Возможны следующие последствия:

• со стороны сердца и сосудов: аритмии, гипертонический криз, стенокардия, инфаркт, разрыв аневризмы аорты;
• со стороны ЖКТ: понос, рвота, боли в животе;
• со стороны легких: пневмоторакс, бронхоспазм, обострения хронических легочных болезней;
• со стороны опорно-двигательной системы: остеохондроз, артрозы, артриты;
• неврологические последствия: инсульт, обмороки, головокружения.

Нужно ли готовиться к велоэргометрии?

Велоэргометр

Велоэргометрия – это процедура, не требующая особой подготовки. Если пациент принимает лекарственные средства, которые оказывают влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, то по предварительному согласованию с врачом их допустимо отменить (за 2-3 дня до диагностики). Чтобы подготовиться к проведению пробы рекомендуется отказаться от курения, напитков, содержащих кофеин и другие стимулирующие вещества, алкоголя.